【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，可向保險(xiǎn)單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。 第二十一條 釋義 艾滋?。菏呛筇煨悦庖吡θ狈C合癥的簡(jiǎn)稱。 艾滋病病毒：是后天性免疫力缺乏綜合癥病毒的簡(jiǎn)稱。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)。如在血液樣本中發(fā)現(xiàn)后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或其抗體，則可認(rèn)定為感染艾滋病或艾滋病病毒。 周 歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計(jì)算基礎(chǔ)。 意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 手 續(xù) 費(fèi)：是指每張保單平均承擔(dān)的保險(xiǎn)公司營業(yè)費(fèi)用、傭金以及保險(xiǎn)公司對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任所收取的費(fèi)用三項(xiàng)之和。 利 息：以“計(jì)息當(dāng)日中國人民銀行頒布的五年期居民定期儲(chǔ)蓄存款利率”為利息率按復(fù)利計(jì)算。 認(rèn)可醫(yī)院：是指經(jīng)本公司指定或同意的區(qū)、縣級(jí)以上公立醫(yī)院。 身體高殘：本合同所述“身體高殘”是指下列情形之一： （一）雙目永久完全失明； （二）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失； （三）一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失； （四）一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失； （五）一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失； （六）四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失； （七）咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失； （八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助的。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 失 明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者，最佳矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表 ，或視野半徑小于 5 度，并由 保險(xiǎn)公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。 關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失：系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。 咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失：系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 為維持生命必要之日常生活活動(dòng)，全需他人扶助：系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 《新人培訓(xùn)手冊(cè)》第三章：壽險(xiǎn)核保核賠基礎(chǔ)知識(shí) 余建中工作室， 20200808， 轉(zhuǎn)著 : 余建中， 修改篇幅 : 2301 第一節(jié) 壽險(xiǎn)核保知識(shí) 一、壽險(xiǎn)核保的定義 壽險(xiǎn)核保是指保險(xiǎn)人對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力、投保動(dòng)機(jī)等因素做危險(xiǎn)程度的評(píng)估，決定是否承保及確定適當(dāng)承保條件的過程和方法，又稱“危險(xiǎn)選擇”，俗稱“核保”。 二、壽險(xiǎn)核保的目的 有利于商業(yè)壽險(xiǎn)公司避免市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn) 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 每一名客戶投保時(shí)，都會(huì)做出不利于保險(xiǎn)公司的選擇，這種選擇稱為逆選擇。比如年青人選擇投保生存保險(xiǎn)，老年人選擇投保死亡保險(xiǎn)。 此外，有一些人在投保過程中企圖利用壽險(xiǎn)得到 不法的利益，這種不純的投保動(dòng)機(jī)，稱為道德風(fēng)險(xiǎn)。比如，投保人在投保時(shí)，故意隱瞞病情，或虛報(bào)年齡等。 有利于商業(yè)壽險(xiǎn)公司永續(xù)經(jīng)營 保險(xiǎn)公司經(jīng)營的目的是為了盈利，保險(xiǎn)公司的主要利潤來源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“費(fèi)差益”。如果讓那些有逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)的人獲得保險(xiǎn)，公司的盈利就得不到保障。 核保人員的職責(zé)就是使保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人的實(shí)際死亡率低于精算部門測(cè)定的費(fèi)率時(shí)依據(jù)的預(yù)定死亡率，良好的危險(xiǎn)選擇可使公司產(chǎn)生死差益，帶來良好的經(jīng)濟(jì)效益，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。 有利于客戶獲得真正公平的待遇 通過核保，可以維護(hù)客戶之間的公平。相同的保費(fèi)，要得到相同的保障才合理；而身體不健康，甚至已經(jīng)患了重大疾病的人，交同樣的保費(fèi)，獲得保險(xiǎn)賠付的機(jī)會(huì)高，甚至達(dá)到 100%，對(duì)于身體健康者，這是不公平的。 三、壽險(xiǎn)投保規(guī)則 以中國平安保險(xiǎn)公司個(gè)人壽險(xiǎn)投保規(guī)則為例。 一般投保規(guī)則 一般投保規(guī)則是投保個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一般性要求和規(guī)則，對(duì)于每一被保險(xiǎn)人，無論投保何種險(xiǎn)別，或投保幾種險(xiǎn)別，均應(yīng)符合該規(guī)則。 例如，投保年齡的確定：無論投保何種險(xiǎn)別，或投保年齡按實(shí)足周歲年齡確定。 特殊投保規(guī)則 特殊投保規(guī)則是 投保個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特別規(guī)定和準(zhǔn)則，被保險(xiǎn)人在投保個(gè)人壽險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在符合一般投保規(guī)則的條件下符合特殊投保規(guī)則，并且對(duì)特殊投保規(guī)則中各項(xiàng)要求和規(guī)定應(yīng)同時(shí)滿足、符合。 例如，重大疾病保險(xiǎn)的投保規(guī)則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險(xiǎn)人，一律拒保重大疾病保險(xiǎn)。 該投保規(guī)則是投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)遵循的一些規(guī)則，對(duì)于保險(xiǎn)人則為核保規(guī)則，是決定是否承保的根據(jù)和確定承保條件的標(biāo)準(zhǔn)。 四、核保工作流程 第一線的核保 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 業(yè)務(wù)員的選擇在整個(gè)危險(xiǎn)選擇中，占最重要的地位，因?yàn)樵跇I(yè)務(wù)拓展過程中，直接與投保人和被保險(xiǎn)人 接觸，對(duì)其情況最了解，尤其是免體驗(yàn)，業(yè)務(wù)員扮演尤為重要的角色。 穩(wěn)定經(jīng)營：通過良好的一線核保，保險(xiǎn)公司可獲得大量良質(zhì)契約，達(dá)到穩(wěn)健經(jīng)營的目的。 提高效率：遇到劣質(zhì)客戶，可在一線時(shí)就拒之門外，避免二、三、四次選擇浪費(fèi)時(shí)間和人力。 拓展市場(chǎng)：可以規(guī)范經(jīng)營，減少合同糾紛，提高公司的聲譽(yù)，創(chuàng)立品牌。 我國的《保險(xiǎn)法》第 16 條規(guī)定： “??投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同??” 從《保險(xiǎn)法》的 規(guī)定可以看出，業(yè)務(wù)員在與客戶接觸時(shí)，肩負(fù)著重要使命。 第一次核保有以下四個(gè)步驟： 面晤→觀察→詢問→報(bào)告 在進(jìn)行第一次核保時(shí)，業(yè)務(wù)員要特別注意以下幾個(gè)方面： （ 1）要親自見被保人，了解投保動(dòng)機(jī)及被投保人的職業(yè)與經(jīng)濟(jì)能力、生活習(xí)慣與環(huán)境因素等，以排除道德風(fēng)險(xiǎn)。 （ 2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態(tài)、步態(tài)等，對(duì)不正常的狀態(tài)都應(yīng)注意。 （ 3）解說保險(xiǎn)條款，法律事項(xiàng) 業(yè)務(wù)員需如實(shí)向客戶解說條款，說明如實(shí)告知義務(wù)；除外責(zé)任，停效規(guī)定，猶豫期規(guī)定等。 （ 4）完成業(yè)務(wù)員報(bào)告書 業(yè)務(wù)員要親 筆、完整、及時(shí)地完成報(bào)告書。 （ 5）檢視整個(gè)投保書 投保單內(nèi)容有無遺漏，投保人、被投保人、法定代理人、業(yè)務(wù)員有無簽章等。注意有無不實(shí)告知，是否簽名等。 注意：《保險(xiǎn)法》第 55 條規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。??” 舉例：業(yè)務(wù)員小張得知姐夫考到了駕駛執(zhí)照，姐姐告訴他說：“你姐夫開車從來不系安全帶，我真怕他會(huì)出事”，小張說：“那就幫他買份保險(xiǎn)吧！”姐姐說：“行，那你就幫他辦吧！” 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 小張雖然也知道應(yīng)該征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人?！彪m然他知道 姐夫曾因運(yùn)動(dòng)受過傷，做過手術(shù)，但他想反正姐夫現(xiàn)在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書，同時(shí)在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保件。 請(qǐng)問：業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行為？ ●締約未與被保險(xiǎn)人見面 ●未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意而締約 ●自行代填投保書與告知事項(xiàng) ●未將曾住院事實(shí)如實(shí)告知 做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質(zhì)保單使業(yè)務(wù)員的繼續(xù)率提升，所以第一線的核保是業(yè)務(wù)應(yīng)盡的責(zé)任。 第二次核保 即體檢，體驗(yàn)醫(yī)師對(duì)客戶進(jìn)行健康狀況方面的檢查。 業(yè)務(wù)人員要積極配合公司體檢人員，引導(dǎo)客戶完成體檢工作。在體檢中一般應(yīng)注意： （ 1）驗(yàn)明身份，避免由人代替。 （ 2）體檢報(bào)告中，應(yīng)有被保人與醫(yī)師的親筆簽名。 （ 3）仔細(xì)詢問并記錄被保人的家族病史和既往癥。 （ 4）體檢結(jié)果不可由被保人或業(yè)務(wù)員代交。 第三次核保 即核保人的選擇，由公司的核保人員根據(jù)前面的各種報(bào)告書，判斷是否可以承保及以何種條件承保。 核保人進(jìn)行判斷的資料來源于以下途徑： （ 1）投保書 里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財(cái)務(wù)告知，業(yè)務(wù)員報(bào)告等等。 （ 2） 體檢報(bào)告書 被保人告知及健康聲明，醫(yī)師健康檢查的結(jié)果，及體檢醫(yī)師的評(píng)估建議。 （ 3）病歷 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) （ 4）特別問卷 成為合同的一個(gè)組成部分，由被保人簽字確認(rèn)。 如：高血壓調(diào)查表、肝病調(diào)查表、駕照問卷、高保額問卷、職業(yè)問卷等。 通過各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進(jìn)行核保，即醫(yī)務(wù)核保和財(cái)務(wù)核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 業(yè)務(wù)人員經(jīng)常會(huì)碰到這樣的問題，一些客戶在醫(yī)院體檢時(shí)醫(yī)生認(rèn)為一切正常，身體健康，但在投保時(shí)卻被要求加費(fèi)，許多客戶和業(yè)務(wù)員都感到不能理解，造成這種情況的原因主要是壽險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的 差異性： 壽險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 對(duì)象 被保險(xiǎn)人集團(tuán) 疾病患者 目的 死亡率的影響 疾病的減輕和治療 兩者所針對(duì)的對(duì)象和目的都不同，醫(yī)務(wù)核保主要考慮的是被保人的不健康因素對(duì)于死亡率的影響，例如：一般肥胖癥，醫(yī)生可能認(rèn)為客戶是健康的，無需治療，而保險(xiǎn)公司卻要加費(fèi)；又如一般的胃炎，醫(yī)院要進(jìn)行治療，而保險(xiǎn)公司卻因?yàn)閷?duì)死亡率不產(chǎn)生影響，所以正常承保。 另一方面的核保指財(cái)務(wù)核保。保險(xiǎn)的最終目的是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，避免投保人、受益人因?yàn)楸槐Ｈ说乃劳鍪股钏较陆担?，核保人?huì)注意投保人年收入與保 險(xiǎn)金額的倍數(shù)關(guān)系，以及所交保費(fèi)年收入的比例等。如果比例過分，也會(huì)引起注意。 通過各類核保資料，核保人將被保人的危險(xiǎn)從以下幾方面分類： 身體上的危險(xiǎn)：體格、家族病史、現(xiàn)癥、既往癥 職業(yè)上的危險(xiǎn)：職業(yè)傷害、職業(yè)病 環(huán)境上的危險(xiǎn)：居住地區(qū)、生活習(xí)慣 道德上的危險(xiǎn)：自殺、自殘、謀殺 最后，核保人會(huì)根據(jù)各種情況，將被保人進(jìn)行分類，按不同條件承保： 標(biāo) 準(zhǔn) 體：體格標(biāo)準(zhǔn)，無現(xiàn)癥，無既往癥，非危險(xiǎn)職業(yè)； 次 標(biāo) 準(zhǔn)：遞增性危險(xiǎn)：如高血壓；遞減性危險(xiǎn)：如乳腺癌 恒常性危險(xiǎn)：如一時(shí)性危險(xiǎn)：如孕婦； 拒 保 體：健康因素的拒保，道德危險(xiǎn)因素的拒保，地區(qū)性的不受理。 延期承保體：現(xiàn)有危險(xiǎn)程度不穩(wěn)定等觀察一段時(shí)間再做決定。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 根據(jù)不同的判定，核保人賦予不同的被保險(xiǎn)人不同的費(fèi)率承保。 第四次核保 即生存調(diào)查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險(xiǎn)，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關(guān)資料，或?qū)⒕哂械赖挛ｋU(xiǎn)或較大逆選擇傾向的被保險(xiǎn)人排除出被保險(xiǎn)人集團(tuán)，而對(duì)生存中的被保險(xiǎn)人進(jìn)行的調(diào)查，稱為生存調(diào)查。 生存調(diào)查的方式可分為直接調(diào)查與間接調(diào)查，即例查。 第二節(jié) 壽險(xiǎn)核賠知識(shí) 一、 壽險(xiǎn)核賠的定義 壽險(xiǎn)核賠是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)保險(xiǎn)關(guān)系人給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并處理保險(xiǎn)金給付的行為和過程。 就保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)而言，由于人的生命和身體是無價(jià)的，所以人身保險(xiǎn)雖然無保險(xiǎn)金額，但保額只是當(dāng)被保人發(fā)生保險(xiǎn)事故遭受傷害或死亡時(shí)，由保險(xiǎn)人給付的約定保險(xiǎn)金，幫助被保險(xiǎn)人彌補(bǔ)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)困難?；谌松肀ｋU(xiǎn)是給付性的，所以就人身保險(xiǎn)而言，用“給付申請(qǐng)”及“給付”代替?zhèn)鹘y(tǒng)上的用語“索賠”和“賠償”更為明確、嚴(yán)密、恰當(dāng)，但在實(shí)踐中，由于傳統(tǒng)實(shí)踐的習(xí)慣，我們有 時(shí)仍稱為“理賠”。 在我國，人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為五年，其他保險(xiǎn)索賠時(shí)效為兩年，也就是說，超過索賠時(shí)效，請(qǐng)求權(quán)消失，法律不再保護(hù)。 二、理賠的作用 理賠是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù)、承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的具體體現(xiàn)，也是被保險(xiǎn)人獲得實(shí)際的保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑。其質(zhì)量直接影響保險(xiǎn)公司的信譽(yù)及業(yè)務(wù)發(fā)展，是壽險(xiǎn)公司形象的具體體現(xiàn)，就公眾而言，通過理賠可以認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)的作用，確認(rèn)保險(xiǎn)公司的信譽(yù)。 三、理賠的宗旨 理賠的宗旨不僅是提供高品質(zhì)的服務(wù)，在本質(zhì)上，它要是讓主顧得到其應(yīng)得的保障。 四、壽險(xiǎn)理賠的原則 壽險(xiǎn)理賠應(yīng)遵循以下原則： 從實(shí)原則 從實(shí)原則指從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，判定事故的性質(zhì)和原因，以條款和法律為基準(zhǔn)，認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍。 中國管理資訊網(wǎng) 中國管理資訊網(wǎng) 公平原則 指公正維護(hù)公司與主顧雙方的正當(dāng)權(quán)益。 保險(xiǎn)公司扮演的是一個(gè)保險(xiǎn)基金的善意管理人的角色，必須維護(hù)主顧與公司雙方的正當(dāng)權(quán)益，如不遵守公平原則，則可能誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е鹿妼?duì)保險(xiǎn)管理機(jī)制的懷疑，有悖于業(yè)務(wù)發(fā)展的初衷。 例如，大連一案以死去六年的人為被保人簽具保單，一年后說被保人死亡，進(jìn)行保險(xiǎn)索賠。經(jīng)過調(diào)查，拒絕賠償。 效率原 則 在確定了保險(xiǎn)責(zé)任以后，客戶最希望的就是快點(diǎn)拿到給付金，合理而迅速的理賠有利于對(duì)被保險(xiǎn)人及其受益人的及時(shí)保障，同時(shí)樹立保險(xiǎn)人優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象。 理賠應(yīng)注意時(shí)效性，通過追求適當(dāng)?shù)墓ぷ髁鞒毯徒o付方式，改善對(duì)客戶的服務(wù)，提高競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。 五、壽險(xiǎn)理賠的程序及所需單證 理賠是售后服務(wù)的重要內(nèi)容，由于保險(xiǎn)合