【文章內(nèi)容簡介】 口服片劑（Imitrex） 起病時服用2550mg；2個小時以后可再次服 用，每日不超過200mg 鼻噴霧劑（Imitrex） 起病時鼻內(nèi)給予520mg；根據(jù)需要2個小時后可再次使用，每日不超過40mg 注射液（Imitrex） 起病時皮下注射6mg；至少1個小時后可再次注射，每日不超過12mg佐米曲坦 口服片劑（Ultram) ；根據(jù)需要2個小時后可再次服用，24小時內(nèi)不超過10mg表4（續(xù)）偏頭痛的終止療法（abortive therapies）藥物類別，藥物或藥物聯(lián)合使用 劑型（商品名） 一般成人用量阿片類鎮(zhèn)痛藥布托啡諾 鼻噴霧劑（Stadol NS） 起病時一只鼻孔噴1mg，根據(jù)需要可在6090分鐘內(nèi)再噴一次；根據(jù)需要可于34個小時后再按順序噴兩次哌替啶 注射液（度冷丁，其他） 50100mg，肌肉注射或靜脈注射，單次注射曲馬朵 口服片劑（Ultam） 根據(jù)需要每8個小時服用50100mg，每日不超過400mg(a) 偏頭痛發(fā)作時患者更喜歡用速釋片劑(Cataflam) , 另外還有緩釋、長效片劑(分別為Voltaren and VoltarenSR)。(b) 可用220mg的甲氧奈普酸鈉片劑（Aleve），不需要開處方；275mg和550mg片劑（Anaprox）需開處方。還可用250mg、375mg和500mg的甲氧奈普酸片劑（Naprosyn，甲氧萘丙酸），需要開處方。275mg 的甲氧奈普酸鈉相當(dāng)于250mg的甲氧奈普酸，220mg 的甲氧奈普酸鈉相當(dāng)于200mg的甲氧奈普酸。(c) 年齡在65歲或以上、體重不到50 kg或有腎功能損害的患者，起病時應(yīng)肌肉注射30mg或靜脈注射15mg的酮咯酸；然后或者（1）每46個小時口服10mg，每日不超過40mg，治療不超過5天，或者（2）根據(jù)需要每6個小時肌肉注射或靜脈注射15mg，每日肌肉注射或靜脈注射不超過60mg，治療不超過5天。(d) 使用普萘洛爾的患者利扎曲坦用量為5mg，而不是10mg。資料來源：參考文獻(xiàn)1，3，2527，30，31表5.選擇性5HT1受體激動劑口服藥的藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)變量 那拉曲坦 利扎曲坦 舒馬曲坦 佐米曲坦血漿濃度達(dá)到高峰 34小時 小時（本身）所需的時間（a） （口服分解片劑） （活性代謝物）口服生物利用度 70% 大約45%（傳統(tǒng) 15% 大約40% 和口服分解片劑均為45%） 血漿半衰期 6個小時 23小時 3個小時（本身和活性代謝物均為3個小時）（a）偏頭痛發(fā)作期內(nèi)資料來源：參考文獻(xiàn)31。早期使用舒馬曲坦的效果不會發(fā)生變化。8舒馬曲坦口服制劑和鼻內(nèi)噴霧劑的生物利用度低而且不穩(wěn)定，它的起效速度也比較慢。21，31（舒馬曲坦皮下給藥起效快而且生物利用度高。31）后來又有了口服劑型的選擇性5HT1受體激動劑佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦，這些藥物的藥理學(xué)效應(yīng)與舒馬曲坦相似，而且藥物動力學(xué)的特性也有所改善（表5）。17利扎曲坦口服片劑的起效速度最快（患者服藥30分鐘后就可能緩解疼痛），這是因為它的吸收速度很快。31，34利扎曲坦和其他新的選擇性5HT1受體激動劑（而不是舒馬曲坦）可透過完整的血腦屏障，并與三叉神經(jīng)核尾中的神經(jīng)元結(jié)合。34這些差別的臨床相關(guān)性現(xiàn)在還不清楚，但新的選擇性5HT1受體激動劑更容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），這可以解釋為什么它對那些對舒馬曲坦無反應(yīng)的患者可能有效。34選擇性5HT1受體激動劑可能產(chǎn)生的不良效應(yīng)包括溫?zé)?、疲勞、眩暈、興奮、胸部緊迫感、無力和嗜睡。34缺血性心臟病、冠狀動脈疾病、或高血壓未控制的患者不能使用選擇性5HT1受體激動劑，因為這種藥物可使冠脈痙攣并使血壓升高。31腎或肝功能嚴(yán)重?fù)p害的患者不應(yīng)使用那拉曲坦(而不是其他藥物)。31那拉曲坦的效果可能比舒馬曲坦要差。34但是，它的不良效應(yīng)較少。34 鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用。單用撲熱息痛、阿司匹林或其他NSAID藥物無法緩解癥狀的患者可聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥，這包括可待因、咖啡因（具有累積鎮(zhèn)痛作用）、血管收縮劑半乳糖二酸甲異辛烯胺〔擬腎上腺素藥〕、鎮(zhèn)靜劑（氯醛比林或異丁巴比妥）。9，27咖啡因緩解偏頭痛時可干擾患者睡眠，長期使用含咖啡因制劑的患者突然停藥時可出現(xiàn)脫癮癥狀。8，34RA可選用麥角堿衍生物、選擇性5HT1受體激動劑或聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療。他說他曾在他的醫(yī)生那里注射了舒馬曲坦，頭痛迅速緩解，但他還是更喜歡采用口服療法。你可以告訴RA說，現(xiàn)在可用舒馬曲坦口服制劑和同類的其他幾種藥物。RA說他還沒試過，但如果這些藥物的副作用不會妨礙他參加下午的會議，那他就想試試這些藥物。你應(yīng)警告RA這種藥可能導(dǎo)致患者嗜睡（及其他不良反應(yīng)），并建議他盡快找醫(yī)生就診。第二天RA帶著口服舒馬曲坦的處方來藥房買藥。他說在醫(yī)生辦公室服用了一次舒馬曲坦后效果很好，他的會議開得很成功。重度偏頭痛的處理JF，女性，31歲，具有18年的月經(jīng)性偏頭痛患病史，她在劇烈偏頭痛發(fā)作一天后打電話到你的藥房，想再買治療偏頭痛的藥物。你詢問JF有關(guān)偏頭痛發(fā)作和她對藥物的反應(yīng)情況。她描述了最近一次偏頭痛發(fā)作時的情況，并與很多年前的發(fā)作情況進(jìn)行比較——那是她在旅行過程中發(fā)生的，當(dāng)時她被送進(jìn)當(dāng)?shù)匾粋€醫(yī)院的急診科并做了診斷，之后她學(xué)會了在家里做恰當(dāng)?shù)淖晕抑委?。在她月?jīng)的第一天早晨4點的時候，她在睡覺的時候因為劇烈頭痛而醒了過來，疼痛部位包括頭部的整個左半側(cè)。她按照10分制（10代表最劇烈的疼痛）對疼痛的評級為9級。JF出現(xiàn)過嚴(yán)重的惡心并且嘔吐了兩次。從她的床上起來走到盥洗室這么簡單的活動都會使她感到頭痛加劇。她沒有打開盥洗室內(nèi)的燈，因為她知道開燈會使她無法忍受的。她回到床上，她把治療偏頭痛的藥物放在床頭的小幾上，小幾上帶有夜燈可幫她找到藥物。她含著眼淚配制DHE注射液并將藥液注射到右側(cè)大腿上。她在床上卷曲著以待疼痛緩解，一會兒過后她感覺頭痛緩解了。但是，在入睡之前她感到惡心加劇而且又吐了一次。治療嚴(yán)重或超嚴(yán)重偏頭痛時常常肌肉注射或靜脈注射DHE，或者口服或皮下注射選擇性5HT1激動劑。26如果這些療法都無效，可選用肌肉注射、靜脈注射或鼻內(nèi)給予阿片類制劑。26有時可能要用止吐藥控制嘔吐。阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用VM，女性，45歲，到藥房來向你詢問有關(guān)她的偏頭痛治療藥物的情況。她的偏頭痛每個月發(fā)作2至4次，大多數(shù)情況下可通過注射DHE得到很好的控制。但是，因為她每年當(dāng)中大約有3至4次出現(xiàn)頭痛時對DHE無反應(yīng)，醫(yī)生給她開了撲熱息痛和氫可酮聯(lián)合用藥的處方。如果她能夠在睡覺之前服用兩個片劑，那么第二天早上頭痛就會緩解。醫(yī)生還給VM開了布托啡諾鼻內(nèi)噴霧劑，用以治療伴發(fā)嘔吐的頭痛。使用鼻內(nèi)噴霧劑和睡眠可有效終止劇烈偏頭痛的發(fā)作。VM說，她擔(dān)心使用撲熱息痛氫可酮和布托啡諾會上癮，因為上一次她在開藥的時候讀到了患者須知中是這么說的。阿片類藥物應(yīng)盡量少用，以防止過量用藥和頭痛反彈，還可以防止出現(xiàn)藥物耐受、機(jī)體和精神上對藥物的依賴性以及藥物濫用。1，3患者一般是在對其他鎮(zhèn)痛藥物無反應(yīng)或不能使用其他鎮(zhèn)痛藥物的時候才使用這一類藥物的（即終止療法中將阿片類藥物治療作為最后一種選擇）。3阿片類鎮(zhèn)痛藥的給藥方式有鼻內(nèi)吸入（例如布托啡諾）、注射（例如派替啶）、或口服（例如曲馬朵）。這些藥物具有鎮(zhèn)痛催眠作用，這樣可以緩解患者的頭痛。1鼻內(nèi)給予布托啡諾起效迅速。1急診科還是經(jīng)常使用派替啶注射，盡管這種用法一般不建議使用，因為有些用藥成癮的人可能會借機(jī)濫用藥物。3用藥成癮的患者在尋求胃腸外療法的時候可選用酮咯酸注射液（一種NSAID藥物）。1曲馬朵可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這種效應(yīng)可干擾睡眠，以至于無法緩解頭痛。30就VM而言，可能沒有必要使用阿片類的布托啡諾和氫可酮。但是，你應(yīng)該告訴VM說偶爾使用阿片類藥物不會成癮，而且如果其他治療方法無效還必須使用這一類藥物。你應(yīng)該詢問VM有關(guān)她的患病史和過去使用其他偏頭痛治療藥物的情況，特別是選擇性5HT1激動劑。她以前沒有使用過這些藥物，也沒有禁忌癥。你可以與VM的醫(yī)生探討試用選擇性5HT1激動劑治療。VM到她的醫(yī)生那兒就診，一個星期之后，她帶著利扎曲坦片劑的處方來藥房買藥。這時你應(yīng)鼓勵VM與你和她的醫(yī)生保持聯(lián)系，這樣就可以對她的利扎曲坦反應(yīng)性進(jìn)行評價。VM有希望不再需要用阿片類藥物治療。急性偏頭痛發(fā)作治療中的常見問題急性偏頭痛發(fā)作的有效治療向醫(yī)護(hù)人員提出了很多特殊的難題。藥劑師能夠?qū)W習(xí)并認(rèn)識到偏頭痛患者所出現(xiàn)的一些常見的藥物治療問題，這有助于確保治療上的成功。出現(xiàn)惡心或嘔吐的患者DY，男性，39歲，有著20年的偏頭痛患病史，他到藥房來再開口服和注射用的偏頭痛終止療法藥物和止吐藥直腸栓劑。他說他每4至6個周出現(xiàn)一次偏頭痛。他一般是在上午大約8點的時候開始出現(xiàn)較輕的偏頭痛，然后很快就加劇至中度或重度疼痛。惡心和嘔吐通常是在頭痛開始后的20至30分鐘內(nèi)出現(xiàn)的。他說他討厭注射針頭，他只有在嘔吐非常嚴(yán)重以至于無法服用口服偏頭痛藥物的時候才使用偏頭痛注射液。在選擇緩解偏頭痛的藥物時應(yīng)當(dāng)考慮到患者可能出現(xiàn)嘔心、嘔吐，因為如果出現(xiàn)這些癥狀，患者就無法通過口服途徑給藥，而且很多治療偏頭痛的藥物（特別是麥角類生物堿和阿片類鎮(zhèn)痛藥）都可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心。3這時患者就可能更喜歡使用那些不經(jīng)口吞咽的劑型（例如，直腸栓劑、皮下注射液、鼻內(nèi)噴霧劑、舌下含服或口服分解片劑）。止吐藥對改善和防止出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀可能具有一定作用。27可用于止吐治療的劑型有經(jīng)直腸途徑給藥的栓劑或肌肉內(nèi)注射的藥液（表4）。惡心和嘔吐治療成功的話接著就可以采用口服藥物療法?；颊咴谄^痛發(fā)作的過程中，由于胃張力松弛、膨脹而可能出現(xiàn)胃內(nèi)淤滯和排空延遲的癥狀。3甲氧氯普胺(滅吐靈)可增強(qiáng)胃蠕動和對口服鎮(zhèn)痛藥物的胃腸吸收及其生物利用度。3與其他藥物相比，滅吐靈的鎮(zhèn)靜作用較?。辉诨颊弑仨汄?qū)除倦意的時候這是一個優(yōu)點，但在患者需要睡眠的時候這就變成了缺點。30對于DY這個病例，與偏頭痛發(fā)作有關(guān)的嘔吐控制失敗可能使他無法使用口服藥物，他必須使用偏頭痛注射藥物治療。因此，你應(yīng)該建議DY在一開始出現(xiàn)頭痛癥狀的時候就采用止吐藥物療法，這樣就可以減緩惡心、防止嘔吐，而且他還可以繼續(xù)使用偏頭痛口服藥物。終止療法用藥時間或劑量不當(dāng)TY，女性，40歲，上午9點的時候開始出現(xiàn)左側(cè)顳部頭痛。她希望頭痛自行緩解，而不想用藥。到上午11：30的時候發(fā)展為中度頭痛，她服用了200mg的布洛芬。過了一個小時后頭痛仍未見緩解，她再服用了200mg的布洛芬。到下午1點的時候發(fā)展為重度頭痛。TY覺得該是服用那拉曲坦的時候了，但她只用了半片的那拉曲坦。盡管藥效甚微，但TY還是遵照處方標(biāo)簽上的說明等了4個小時后再用藥。現(xiàn)在，她感到頭痛劇烈以至于開始覺得陣陣惡心襲來。她又服用了整片的那拉曲坦，但是10分鐘之后還是出現(xiàn)了嘔吐。她回到臥室拿了一個冰袋放在左側(cè)顳部上。她極度痛苦地忍受著這種疼痛和惡心、嘔吐，最后一直到下午7點她才讓她的丈夫開車送她去醫(yī)院。在醫(yī)院急診科，醫(yī)生給她注射了一種阿片類鎮(zhèn)痛藥和一種止吐藥。很多偏頭痛患者都是等到頭痛變得很嚴(yán)重的時候才開始使用終止療法藥物，或者是用量不足。27 在剛出現(xiàn)偏頭痛癥狀的時候，患者就應(yīng)當(dāng)足量使用終止療法藥物。隨著時間的推移，頭痛程度趨向于加劇，所以在發(fā)作早期用藥的效果是最好的。12，27如果不能足量用藥，即使之后再補(bǔ)足，這樣也會延長頭痛的持續(xù)時間。27如果TY在出現(xiàn)頭痛征象的早期就使用足量的那拉曲坦，那她可能就不會承受那么長時間的痛苦，也不必被送到醫(yī)院急診科治療。劑型SD，男性，46歲，有著11年的偏頭痛患病史，無先兆癥狀。他在剛開始出現(xiàn)頭痛的時候就使用舒馬曲坦，因而常常能獲得很大程度上的緩解；但有的時候就無法緩解。他在法庭上的時候有時無法喝水或其他飲料，而他不喝水或其他飲料就沒法吞下藥片。即使是有水，他也不愿意在陪審團(tuán)面前服藥。他唯一的選擇就是在頭痛的時候堅持住直至休庭。當(dāng)他來藥房再開藥的時候，他訴說了自己的兩難境地，并向你詢問應(yīng)對方法。MK，女性，她是一個19歲的大學(xué)生，有著3年的偏頭痛患病史，來到藥房向你尋求幫助。她說她每個月出現(xiàn)1到3次的偏頭痛，她對佐米曲坦反應(yīng)良好，但是她還說她在吞服藥物時覺得很困難，因為她還是個小孩。MK常常把佐米曲坦片劑攪碎后再摻一點蘋果沙司。但是，按照她的作息時間安排，她在一天當(dāng)中長時間不在寢室內(nèi)，所以她覺得在校園里帶著“隨身用具”（藥片、用來將藥片攪碎的勺子、用來裝蘋果沙司的小容器）很不方便。MK問你說有沒有佐米曲坦藥液或咀嚼片劑。有些患者因為一些很簡單的原因，不能在剛開始出現(xiàn)偏頭痛征象的時候服用終止療法藥物。就象SD和MK，很多成人患者覺得難以吞服傳統(tǒng)的片劑和膠囊，沒有水不能吞服藥物，或者是服藥的時候不想讓人看見（學(xué)校的教師經(jīng)常面臨這種問題）。和前面提到的病例一樣，出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者可服用那些在溶解吸收之前能夠返流的片劑或膠囊。針對象SD和MK這樣的患者，終止療法藥物的生產(chǎn)商開發(fā)出了新的劑型?，F(xiàn)在有一種新的利扎曲坦片劑（MaxzltMLT）可以在舌頭上快速溶解，這樣藥物就可以隨著唾液吞下去。還可以用舒馬曲坦（Imitrex NS）和DHE（Migranal）的鼻內(nèi)噴霧劑。反彈性頭痛KS，男性，44歲，他在很短的時間內(nèi)就來買了兩次的Excedrin Migraine（偏頭痛） ，這是一種非處方類鎮(zhèn)痛藥物，其中含有