【文章內(nèi)容簡介】 腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液； 3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛?！捐b別診斷】 1．炎性乳腺癌； 2．慢性乳腺炎及膿腫形成?！局委煛? 1．非手術(shù)治療： （1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素； （2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳；（4）在特殊情況下也可以反復(fù)穿刺抽膿。 2．手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流，同時采取回奶治療； （2）手術(shù)方式：①乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：②較深的膿腫，按照乳暈部邊緣的同心圓弧線或乳房的靜態(tài)張力線方向切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢；③乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少； 3．未愈：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，逐漸加重，皮膚紅腫、破潰范圍增大，患者發(fā)熱等全身癥狀加重，血象持續(xù)增高。【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第二節(jié) 乳腺囊性增生病【概述】多為育齡期婦女發(fā)病；乳房脹痛，如患者乳房尾葉較大或有腋下副乳腺時，疼痛可放射至腋下；疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；偶有漿液性乳頭溢液?！倔w格檢查】 1．乳房外觀正常； 2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)?！据o助檢查】 1．乳腺二維或三維彩超； 2．乳腺X線攝片（雙乳軸斜位片）；3．需要判斷乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時可以采用乳腺增強MRI檢查；4．必要時可行空芯針穿刺活檢術(shù)?！驹\斷】 1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛； 2．體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動度?！捐b別診斷】 1．乳腺纖維瘤； 2．乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 3．乳腺癌?！局委煛?．非手術(shù)治療：（1）可服用乳腺增生丸、乳癖消等，平肝理氣散瘀治療；（2）癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)癥：乳房腫塊，性質(zhì)待定，不排除乳腺癌者。（2）手術(shù)方式：乳腺腫物切除，術(shù)中送冰凍病理檢查。如為良性，則手術(shù)結(jié)束；如為惡性，則行乳腺癌保乳手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：乳腺脹痛癥狀明顯緩解； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮??； 3．未愈：癥狀、體征無變化或加重者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第三節(jié) 乳腺纖維腺瘤【概述】發(fā)病年齡多見于20～25歲；多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大?！倔w格檢查】 乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實韌、活動，一般在2～5cm之間，無壓痛。【輔助檢查】 1．乳腺二維或三維彩超； 2．乳腺X線攝片（雙乳軸斜位片）。【診斷】 1．患者為青年女性； 2．乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚?！捐b別診斷】 1．乳腺囊性增生癥； 2．乳腺癌。【治療】 1．對于生長緩慢、對乳房形態(tài)無明顯影響、無惡性特征的乳腺纖維腺瘤，可以暫時不行手術(shù)治療，每36個月復(fù)查一次；2．對于生長迅速、不能排除惡性者及患者計劃懷孕前可考慮手術(shù)切除。先行乳腺腫物切除或超聲引導(dǎo)下旋切術(shù)，術(shù)中送冰凍病理檢查。如為良性，則手術(shù)結(jié)束；如為惡性，則行乳腺癌保乳手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)；，可考慮行腺體切除或腺體切除+假體植入術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3．未愈：未治療者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 達臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。第三章 胃、十二指腸疾病【概述】反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/2～1小時開始疼痛，持續(xù)約1～2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀?！倔w格檢查】 1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2．注意有無胃蠕動波和胃震水音； 3．胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限； 4．上腹部是否可觸及腫塊?！据o助檢查】 1．實驗室檢查： （1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。 2．影像學(xué)檢查： （1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查； （2）X線鋇餐檢查； （3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查?！驹\斷】 1．根據(jù)病史和體征； 2．胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?！捐b別診斷】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥?！局委煛? 1．非手術(shù)治療： （1）抑酸藥物； （2）胃粘膜保護劑； （3）抗幽門螺桿菌。 2．手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：①多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；②并發(fā)上消化道出血；③并發(fā)穿孔；④胃潰瘍不能排除惡變；⑤十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；⑥巨大潰瘍或穿透性潰瘍。 （2）術(shù)式選擇：①胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I式；②十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV—AP）。③潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥； 2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術(shù)； 3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第四章 腸疾病第一節(jié) 腸梗阻【概述】 1．腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。 2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。 4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！倔w格檢查】 1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。 2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 3．肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。【輔助檢查】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na＋、K＋、Cl－檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。 2．X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸?！驹\斷】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。【鑒別診斷】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎?！局委熢瓌t】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 1．非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：①單純性機械性不完全性腸梗阻；②單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；③麻痹性或痙攣性腸梗阻。（2）治療方法：①腸減壓。②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。③防治感染。④其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～ 48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時。 2．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證：①各種類型的絞窄性腸梗阻；②腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；③非手術(shù)治療無效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：①解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。②腸切除腸吻合術(shù)。③短路手術(shù)。④腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。⑤小腸折疊術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 2．好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。 3．未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。【出院標(biāo)準(zhǔn)】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。第二節(jié) 急性闌尾炎【病史采集】 1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4．可有類似腹痛史。 5．女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診?！倔w格檢查】 1．全身情況； 2．局部檢查： （1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。 （2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。 （3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。【輔助檢查】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。 2．必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷?！驹\斷】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診?！捐b別診斷】 1．胃十二指腸潰瘍穿孔。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石。 3．婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等?！局委熢瓌t】 1．非手術(shù)治療： 適應(yīng)證：（1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；（2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；（3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12～24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。 2．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證：①化膿性或壞疽性闌尾炎；②闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；③復(fù)發(fā)性闌尾炎；④多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；⑤部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。 （2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈： （1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。 （2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。 2．好轉(zhuǎn)： （1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。 （2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。 （3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。 3．未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。【出院標(biāo)準(zhǔn)】 治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。第三節(jié) 急性出血壞死性腸炎【病史采集】 1．常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。 2．發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。 3．發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便?！倔w格檢查】 1．中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達41℃，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。 2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。【輔助檢查】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、白細胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 2．X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹