【正文】 2）手術(shù)方式：（1）胰腺包膜切開，清創(chuàng)性或常規(guī)性胰腺部分切除；（2）膽道探查、引流，必要時(shí)切除膽囊；（3）減壓性胃造瘺；（4）營養(yǎng)性空腸造瘺；（5）腹腔灌洗、引流管放置。 （3）抑制胰腺分泌，應(yīng)用5 FU、H2受體拮抗劑、善得定或施他寧。 11．體液丟失大于6L。 8．堿儲(chǔ)備（BE）小于—4mmo1/L。 4．乳酸脫氫酶（LDH）700U/dl以上。Ranson’s 11項(xiàng)指標(biāo)可幫助分型及判斷預(yù)后，其中前5項(xiàng)為入院時(shí)查，后6項(xiàng)為住院48小時(shí)內(nèi)查，陽性結(jié)果3項(xiàng)以內(nèi)為輕型，≥3項(xiàng)為重型。 4．血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積、血糖、血清電解質(zhì)及血?dú)夥治觥? 4．血壓、脈搏、體溫及神志變化，注意有無休克及意識(shí)障礙。第八章 急性胰腺炎【病史采集】 1．腹痛：注意部位、性質(zhì)、發(fā)展速度及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等）； 2．誘因：注意酗酒、暴飲暴食、高脂餐、藥物及急性傳染??； 3．有無膽道病史及腹部手術(shù)、外傷史?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：手術(shù)后癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，切口愈合。 4．手術(shù)方式及選擇； （1）經(jīng)切開膽總管探查取石后切開之膽管上段通暢、無狹窄，遠(yuǎn)段也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術(shù)。如經(jīng)短期抗感染，應(yīng)用升壓藥及補(bǔ)充血容量等治療，血壓仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時(shí)急診手術(shù)；或選用非手術(shù)方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時(shí)減壓膽道，待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步手術(shù)。4．硬化性膽管炎。 3．B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石和/或膽管擴(kuò)張。 3．術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查?！倔w格檢查】 1．全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 （4）膽囊切除加膽總管探查（指征見后）。 3．手術(shù)方式： （1）膽囊切除術(shù)。【鑒別診斷】 1．胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作或穿孔； 2．急性胰腺炎； 3．腎絞痛、急性闌尾炎； 4．肺炎、心肌梗塞。發(fā)作時(shí)可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、噯氣等消化不良癥狀?！据o助檢查】 1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查。 2．有無黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、及消化不良等癥狀。 2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療、癥狀減輕?！局委熢瓌t】 1．膽囊息肉樣病變很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超隨訪，不用治療?！臼中g(shù)指征】 本前很難對(duì)膽囊息肉樣病變的病理性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷，但有下列特征者其惡性可能性較大： 1．有臨床癥狀，多表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、脹痛或進(jìn)食后有上腹胞脹等?！据o助檢查】 1．B超檢查見膽囊內(nèi)不隨體位改變而移動(dòng)的光團(tuán)，不伴聲影。 2．可伴上腹不適或慢性膽囊炎癥狀。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)非手術(shù)治療后瘤體縮小，癥狀減輕或消失。 （2）選擇性肝動(dòng)脈造影及腫瘤動(dòng)脈栓塞?！驹\斷】 主要依靠B型超聲或CT檢查的偶然發(fā)現(xiàn)而確診。【輔助檢查】 1．B型超聲檢查呈強(qiáng)回聲表現(xiàn)；彩色多普勒見腫塊內(nèi)血流。 3．未愈：癥狀加重，膿腔擴(kuò)大。 2．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證：①非手術(shù)治療無效者；②單個(gè)較大膿腫；③經(jīng)積極非手術(shù)治療，膿腫仍繼續(xù)增大者；④膿腫已穿破腹腔或胸腔者。肝呈進(jìn)行性腫大、堅(jiān)硬、表面高低不平而無壓痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白測(cè)定常呈陽性，B超及CT檢查可助鑒別?！捐b別診斷】 1．阿米巴性肝膿腫：本病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后；起病較緩慢，病程長，癥狀較短；血清阿米巴檢測(cè)陽性；糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體；膿腫多為單發(fā)，抗阿米巴藥物治療有效。 4．B超檢查可確定膿腫的部位及大小。 4．鞏膜或皮膚黃染。 2．主要癥狀是畏寒發(fā)熱和肝區(qū)疼痛?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：癥狀消失，創(chuàng)口完全愈合。【輔助檢查】 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。第四節(jié) 肛管直腸周圍膿腫【病史采集】 1．肛門周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：去除病灶，癥狀體征消失。 （1）瘺管切開術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下1/3的瘺管。 2．直腸鏡檢查，注意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。 3．局部常有瘙癢。 3．未愈：未經(jīng)治療，癥狀無改善。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁。 2．局部坐浴：排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時(shí)起到促進(jìn)局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。若側(cè)方有肛裂，或有多個(gè)裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾病（如克隆病、結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點(diǎn)，必要時(shí)可做活組織檢查。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。 3．便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。排便時(shí)，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立即感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者； （4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。 1．無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。出血少。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。內(nèi)痔分四期。【診斷】 根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出?！倔w格檢查】 1．肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。第五章 肛門疾病第一節(jié) 痔【病史采集】 1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。 2．好轉(zhuǎn)： （1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。 （2）手術(shù)方式：①%%利多卡因腸系膜根部封閉；②一期腸切除吻合術(shù)；③腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)?！捐b別診斷】 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征?！据o助檢查】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。 2．發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。 （3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈： （1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。 5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等?！捐b別診斷】 1．胃十二指腸潰瘍穿孔。 （3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷?！倔w格檢查】 1．全身情況； 2．局部檢查： （1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。 2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 2．好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。③短路手術(shù)。④其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～ 48小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時(shí)。 1．非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：①單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；②單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；③麻痹性或痙攣性腸梗阻。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。第四章 腸疾病第一節(jié) 腸梗阻【概述】 1．腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV—AP）。【鑒別診斷】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥。【體格檢查】 1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2．注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音； 3．胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限； 4．上腹部是否可觸及腫塊。如為良性，則手術(shù)結(jié)束；如為惡性，則行乳腺癌保乳手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)；，可考慮行腺體切除或腺體切除+假體植入術(shù)?！驹\斷】 1．患者為青年女性； 2．乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周圍組織界限清楚?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)癥：乳房腫塊，性質(zhì)待定，不排除乳腺癌者?！驹\斷】 1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛； 2．體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者?！捐b別診斷】 1．炎性乳腺癌； 2．慢性乳腺炎及膿腫形成。第二章 乳腺疾病第一節(jié) 急性乳腺炎和乳腺膿腫【概述】 1．多見于初產(chǎn)婦的哺乳期； 2．乳房紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛； 3．嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?！局委煛? 因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。 4．ECT：鑒別良惡性。 （2）頸淋巴結(jié)無腫大。第四節(jié) 甲狀腺腺瘤【概述】多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。④對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時(shí)。 （3）藥物準(zhǔn)備：①碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時(shí)間2～3周，最長時(shí)間不超過3周。②詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：①繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)甲亢；③腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；④抗甲狀腺藥物或131Ｉ治療后復(fù)發(fā)者；⑤妊娠早、中期又符合上述指征者；⑥有惡變可能者。 5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【鑒別診斷】 1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。 （3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個(gè)別無明顯眼征。 5．對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。【輔助檢查】 1．測(cè)基礎(chǔ)代謝率。是否伴眼征。 3．未愈：癥狀未改善。 2．手術(shù)療法： （1）手術(shù)適應(yīng)證：①對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；④并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；⑤疑有惡變者。 4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性?！驹\斷】 1．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。【體格檢查】 1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】 治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。 2．對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除?！驹\斷與鑒別診斷】 根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無困難。 3．形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。未發(fā)生感染時(shí)，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈?！据o助檢查】 1．行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。第二節(jié) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【概述】甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。 2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起