手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標準(手術(shù)科室)-wenkub.com
2024-12-14 00:20 本頁面
【正文】 有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分□ ； 。 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 40 。 借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣 10分□ ； 存在問題與改進措施 35 36 八、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分 方法 扣分 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 序。 不 及時、準確、規(guī)范每項次扣 10分□ ； 、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度； 未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣 5 分□ ； ； 運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣 10分□ ； 。 乙肝疫苗接種 卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。 1 例扣 20 分□ ，死亡病例漏報 1例扣 10分□ ，肺結(jié)核（危重病人除外）病 人未及時轉(zhuǎn)診每例扣 10分□ ，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣 5 分□ ；不明原因肺炎病例 1 例未報告扣 30 分□ 。 每下降 1%扣 10分□ ； 存在問題與改進措施 30 六、 感染性疾病科質(zhì)量考核標準 項 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 制度管理 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院 ，缺一項制度扣 5 分□ ； 31 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報告；建立健全傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告 制度、網(wǎng)絡(luò)直報制度并落實。 每件次扣 20分□ ； 。 違反規(guī)范每次扣 5 分□ ，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 每下降 1%扣 10分 □ ； 、登記、報告和調(diào)查處理。 。 ；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批 （主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核） 手續(xù)。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□ ； 對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預(yù)警并定期公布 排名前十位， 每人次扣 5 分□ ； 未進行及時整改扣 10分□ ； 按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格 率≥ 95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的 45%； 100 張?zhí)幏胶?20 份住院病歷（運行病歷 10份，歸檔病歷 10 份），低于 1%扣 5 分□ ； 5 分□ ； 1%扣 5 分□ ； 22 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤ 25% ； 10 份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù) 期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□ ； 20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□ ； 25%，超過標準扣 20 分□ ； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗； 未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣 5 分□ ； 病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥ 60%； 送檢率不達標扣 分□ 。 健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。 （三）住院時間超過 30 天管理 19 對住院時間超過 30 天患者有無分析，評價，病歷討論，查房及上報。 病歷復(fù)印程序 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2 分□ 。 100%。 、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。 其他評價指標 存在問題與改進措施 12 二、核心制度及其他重要制度 13 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 核心制度 （一）首診負責(zé)制 推諉病人扣 30 分□ ； 危重病人未派專人護送扣 30 分□ ； 執(zhí)行不到位，每次扣 30 分□ ； 未書寫門診病歷扣 10 分□ ； （二）三級醫(yī)師查房制度 未落實三級醫(yī)師負責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□ ，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□ ； 查房不規(guī)范扣 3 分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄 無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣 10分□ 14 （三）疑難病例討論制度 未進行疑難病例討論扣 20分□ 未及時進行疑難病例討論扣 10 分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣 5 分□ 致 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣 5 分□ （四）會診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣 50 分□ 未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣 5 分□ 院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣 5 分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣 3 分□ 邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣 10分□ （五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣 10 分□ ，造成后果另行處理 15 歷中未記錄 危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣 3分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣 3 分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣 2 分□ ，一次未書寫扣 10 分□ （六）手術(shù)分級制度 內(nèi)容略。 有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯 報質(zhì)量管理工作?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管 9 理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。 低于標準 1%扣 5 分□ 1 例扣 100分 醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù) ，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。 ＜ 85%扣 20 分□ （ 特殊科室 ） ≥ 19次
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