三甲醫(yī)院評審流程(編輯修改稿)
2025-07-02 22:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、調(diào)配、核對、用藥交代等相關規(guī)定的掌握情況。追蹤檢查： 追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況。追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權、調(diào)劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預管理情況。（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理查看文字資料和記錄：（1）工作人員崗位培訓制度和培訓計劃。（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應用監(jiān)管的藥學專業(yè)技術人員資質(zhì)。（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。現(xiàn)場考查：（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（3）隨機抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。（4）隨機抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）查看文字材料和記錄：（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準文號及制劑質(zhì)量標準等。（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗記錄，原始記錄及復核記錄是否齊全。（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進記錄，召回記錄等。（6）相關藥學人員的資質(zhì)?，F(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設施、設備運行情況。（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關制度和崗位職責執(zhí)行情況。（六）臨床藥學工作開展情況（主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門）查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關知識培訓和咨詢服務的資料與記錄（5）對患者進行用藥教育的記錄。（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關記錄。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預記錄。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（11）臨床藥師與醫(yī)師、護士等配合，對患者用藥安全性進行監(jiān)測的記錄（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系建立情況。（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。（15）每月對門急診和出院處方進行點評的相關資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄（18）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。（19）醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施?，F(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設崗情況是否相符。
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