【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 良好狀態(tài)。1．消防、安防巡查記錄2．設(shè)備科巡查記錄3．物業(yè)巡查記錄【A】符合“Ｂ〞，并醫(yī)療用房到達(dá)國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療用房數(shù)量后勤辦未提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)已有。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．有私密性良好的診療環(huán)境。1．現(xiàn)場(chǎng)照片2．實(shí)地檢查已有2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。1．現(xiàn)場(chǎng)照片2．實(shí)地檢查已有【B】符合“Ｃ〞，并 1．多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。1．現(xiàn)場(chǎng)照片2．實(shí)地檢查已有2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。1．現(xiàn)場(chǎng)照片2．實(shí)地檢查已有3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。全院病區(qū)環(huán)境設(shè)施檢查匯總【A】符合“Ｂ〞，并持續(xù)改良有成效。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病房設(shè)置討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要、請(qǐng)示等條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與平安管理小組等。1．院質(zhì)量與平安委員會(huì)2．醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)3．病案質(zhì)量管理委員會(huì)4．輸血管理委員會(huì)5．藥事管理與藥物治療委員會(huì)6．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會(huì)7．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)8．醫(yī)院感染管理委員會(huì)9．醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)10．醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，表達(dá)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。11．醫(yī)院質(zhì)量管理管理組織架構(gòu)圖3．各質(zhì)量與平安管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。各委員會(huì)文件，同C14．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改良。12．領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 13．療質(zhì)量研究專題記錄本 14．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)記錄 15．護(hù)理質(zhì)量管理管委員會(huì)記錄 16．醫(yī)院感染管理委員會(huì)記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量平安委員會(huì)記錄〔醫(yī)務(wù)部留存〕 病案信息管理委員會(huì)記錄〔醫(yī)務(wù)部留存〕 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)記錄〔科研部留存〕 輸血管理委員會(huì)記錄〔輸血科留存〕 藥事管理與藥物治療委員會(huì)記錄〔藥學(xué)部留存〕 18．2022年上半年三二一活動(dòng)總結(jié) 19．2022年三好一滿意活動(dòng)總結(jié) 20．2022年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié) 21．2022年廣西醫(yī)療效勞質(zhì)量大檢查活動(dòng)總結(jié) 22．2022年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)總結(jié) 【B】符合“Ｃ〞,并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與平安工作，有記錄。見(jiàn)材料12222．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改良措施執(zhí)行過(guò)程中起到 領(lǐng)導(dǎo)作用。見(jiàn)材料1222【A】符合“Ｂ〞，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與平安管理部門，配置充足人力。23．成立醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室文件 24．醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室人員的辦公會(huì)決議執(zhí)行單〔2022806〕2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工表達(dá)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次見(jiàn)材料11條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3．各質(zhì)量與平安管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與 倫理委員會(huì)。1．醫(yī)院質(zhì)量與平安委員會(huì)文件2．醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)文件3．病案質(zhì)量管理委員會(huì)文件4．輸血管理委員會(huì)文件5．藥事管理與藥物治療委員會(huì)文件6．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會(huì)文件7．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件8．醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件9．醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)文件10．醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)文件【B】符合“Ｃ〞,并1．有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。12．領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度13．醫(yī)療質(zhì)量研究專題記錄本 2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。14．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)記錄 15．護(hù)理質(zhì)量管理管委員會(huì)記錄16．醫(yī)院感染管理委員會(huì)記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量平安委員會(huì)記錄〔醫(yī)務(wù)部留存〕病案信息管理委員會(huì)記錄〔醫(yī)務(wù)部留存〕醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)記錄〔科研部留存〕輸血管理委員會(huì)記錄〔輸血科留存〕藥事管理與藥物治療委員會(huì)記錄〔藥學(xué)部留存〕【A】符合“Ｂ〞，并在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改良中發(fā)揮作用。18．2022年上半年三二一活動(dòng)總結(jié)19．2022年三好一滿意活動(dòng)總結(jié)20．2022年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)21．2022年廣西醫(yī)療效勞質(zhì)量大檢查活動(dòng)總結(jié) 22．2022年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)總結(jié) 23．醫(yī)院感染管理科持續(xù)改良材料 條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。1．20222022年中層干部培訓(xùn)通知、課件、培訓(xùn)講義、培訓(xùn)照片2．2022年西部地區(qū)醫(yī)院管理義務(wù)講演課件 3．職能部門工作流程4．2022年陳俊強(qiáng)主任個(gè)職能部門培訓(xùn)課件5．院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門接受質(zhì)量管理培訓(xùn)教育、中層干部培訓(xùn)、外請(qǐng)專家培訓(xùn)資料2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。1．圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理案例分析2．壓瘡預(yù)防持續(xù)改良案例分析 3．跌倒防范管理持續(xù)改良案例分析 4．醫(yī)患溝通問(wèn)題防范管理案例分析 5．深靜脈置管血栓防范管理案例分析 6．護(hù)理部品管圈材料 7．護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、分析及持【B】符合“Ｃ〞,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。同Ｃ2【A】符合“Ｂ〞，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改良。同Ｃ2護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、分析及持續(xù)改良條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。2．依據(jù)相關(guān)發(fā)揮，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)等。3．承當(dāng)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4．承當(dāng)本單位醫(yī)院感染管理工作1．桂醫(yī)大一附院【2022】38號(hào)，關(guān)于將“院內(nèi)感染監(jiān)控委員會(huì)〞更名為“醫(yī)院感染管理委員會(huì)〞并對(duì)其成員進(jìn)行調(diào)整的通知2．桂醫(yī)大一附院【2022】19號(hào)，關(guān)于成立甲型H1N1流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組成員的通知 3．桂醫(yī)大一附院【2022】19號(hào)，關(guān)于成立人感染豬流感防治領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組的通知4．附院發(fā)文[2003]23號(hào)，關(guān)于我院傳染性非典型肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室的通知 5．附院發(fā)文[2003]65號(hào) ，關(guān)于調(diào)整我院傳染性非典型肺炎防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員的通知 6．附院發(fā)文[2003]44，關(guān)于成立我院職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)小組的通知7．?醫(yī)務(wù)人員發(fā)生經(jīng)血液或其他體液傳播性疾病職業(yè)暴露事故處理的工作制度?5．開(kāi)展相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科、感染性疾病科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、記錄及學(xué)習(xí)材料【B】符合“Ｃ〞,傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。1．院感相關(guān)的制度、職責(zé)2．各科感控員日常工作中落實(shí)相關(guān)制度的實(shí)例【A】符合“Ｂ〞，有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染科與相關(guān)職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制、流程等材料條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療〞診療科目 1．放射診療執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證書(shū)3．輻射平安許可證書(shū)〔未變更法人〕2．機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書(shū)3．有定期的核準(zhǔn)與校驗(yàn) 1．廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)/檢測(cè)報(bào)告〔原材料在設(shè)備科〕2．射線裝置性能檢測(cè)報(bào)告清單〔原材料在設(shè)備科〕3．環(huán)評(píng)與竣工驗(yàn)收工程清單〔原材料在設(shè)備科〕【B】1．符合“C〞，并主管部門對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反響，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改工作年度評(píng)估報(bào)告書(shū)【A】符合“B〞，并無(wú)超核準(zhǔn)的“放射治療〞診療科目條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．依法登記取得?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．醫(yī)院實(shí)際提供效勞的診療工程與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?核準(zhǔn)的診療科目相符2．醫(yī)院執(zhí)業(yè)效驗(yàn)材料3．醫(yī)院及科室命名標(biāo)準(zhǔn)，與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的內(nèi)容一致3．桂醫(yī)大一附院[2022]67號(hào)文件醫(yī)院科室標(biāo)準(zhǔn)及教研室命名4．醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖【B】1．診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查1．診療科目已經(jīng)懸掛住院大樓大廳2．醫(yī)院內(nèi)命名為中心或研究所等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件2．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心〞或“研究所〞等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生廳審批文件【A】符合“B〞，并無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院〞條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料【C】1．根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)章制度3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度1．醫(yī)院臨床診療標(biāo)準(zhǔn)共32冊(cè)〔〕2．臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)2冊(cè)〔〕3．醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理相關(guān)制度4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件2022－2022年醫(yī)療糾紛總結(jié)5．衛(wèi)生行政部門督查中未到達(dá)要處分程度違規(guī)行為能及時(shí)整改【B】符合“C〞，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故1． 評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故材料2．診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理的文件【A】符合“B〞，并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材