【文章內(nèi)容簡介】 ： 維體外系癥狀； 0＝?jīng)]有或與發(fā)慰劑比較無顯著差異，＋＝輕度，＋＋＝中度＋＋＋＝重度，？＝資料不足 a：與劑量有關(guān)， 6毫克 /日 b：與安慰劑比較無顯著差異 c：體位性低血壓和 QT間歇期延長 d：正常范圍內(nèi)與劑量有關(guān)的增加 49 精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸 ? Hegarty等（ 1994）對 1895～ 1992年的 320篇有關(guān)精神分裂癥結(jié)局文獻(xiàn)的會萃分析顯示，在 ，只有 %結(jié)局較好。 ? 結(jié)局較好者的年代分布 – 1895~1925： % – 1926~1958： % – 1958~1985： % Hegarty et al (1994): Am J Psychiatry 151:1409 50 首發(fā)精神分裂癥的 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) D. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999。 56 : 241247 ? 首發(fā)精神分裂癥 (104例 )的 5年累積復(fù)發(fā)率為 % ? 中斷抗精神病藥物治療使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加近 5倍 (風(fēng)險(xiǎn)比為 ) 累積復(fù)發(fā)率( ) 0 20 40 60 80 100 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 治療的選擇 給患者中斷 % 51 抗精神病藥的療程 ? 急性期：急性治療， 2周內(nèi)達(dá)有效劑量 , 直到癥 狀控制 , 一般至少 68周 ? 恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量 46月 ? 穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低 ? 停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用 52 抗精神病藥物療程示意圖 46周 46月 第二代抗精神病藥 （奎硫平，氯氮平 除外） 傳統(tǒng)抗精神病藥 藥量 急性期 恢復(fù)期 穩(wěn)定期 53 抗精神病藥： 鞏固治療 ? 鞏固治療 (繼續(xù)治療 )用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期 ? 采用原有效劑量繼續(xù)治療 ? 復(fù)發(fā)多在急性期治療后的 6個(gè)月左右 , 鞏固治療時(shí)間 應(yīng)盡量跨過這一階段 – 以往資料多提出 68周或 12月 – APA (1997) 至少 6個(gè)月 – 建議至少 46個(gè)月 54 藥物維持治療時(shí)間 ? Ben等（ 1981）提出，維持治療的時(shí)間因人而異 – 急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時(shí)間短暫 (不足三個(gè)月 )、經(jīng)及時(shí)系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者， 6 ~ 12個(gè)月左右 – 首次發(fā)病后應(yīng)維持 2 ~ 3 年 – 第二次發(fā)病者應(yīng)維持 5 年 – 3 次或 3 次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應(yīng)考慮 終身維持治療 55 藥物維持治療時(shí)間 ? 美國 《 綜合精神病學(xué)教科書第 7版 》 的提法 – 首次發(fā)作者藥物維持 12年 – 多次發(fā)作者藥物維持 至少 5年 – 具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長 – 急性期后的頭 36月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療 – 鞏固治療完成后的減量，應(yīng)采用 每 6個(gè)月減低大約20%劑量 的方式，直到達(dá)到最低有效維持劑量 56 藥物維持治療需要關(guān)注的問題 ? 預(yù)防復(fù)發(fā)的療效 ? 長期癥狀的控制 ? 對認(rèn)知損害的療效 ? 生活質(zhì)量的改善 ? 藥物治療的依從性 ? 長期的耐受性 57 新一代藥物與復(fù)發(fā) ? 比傳統(tǒng)藥物及其長效制劑有更好的預(yù)防復(fù)發(fā)作用 ? 副作用少、服藥方便、依從性好 – 氯氮平、奧氮平有過度鎮(zhèn)靜、體重增加、糖尿病 – 利培酮有 EPS和催乳素升高 ? 新一代藥物目前無長效制劑 – 利培酮長效制劑將在 2022年上市 58 維持治療展望 ? 新一代抗精神病藥 是維持治療的較好選擇 – 副作用少，尤其 EPS少 – 對陰性癥狀更有效，生活質(zhì)量提高 – 復(fù)發(fā)率低 ? 鞏固和維持治療應(yīng)做到 時(shí)間延長、劑量充分 ? 需探索預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物 最佳劑量 ? 需建立藥物和心理社會干預(yù)的 最佳結(jié)合方式 59 抑郁癥藥物治療的現(xiàn)狀 60 一、概述 自 20世紀(jì) 50年代 ， 單胺氧化酶抑制劑 （ MAOI） 和三環(huán)類抗抑郁劑 （ TCA） 用于治療抑郁癥取得療效 ， 開辟了抑郁癥藥物治療新時(shí)代 。 此后 ， 因 MAOI類藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng) ， 逐漸被 TCA取代 。 從 50年代到 80年代 ， TCA在世界范圍內(nèi)已成為治療抑郁癥的首選藥物 ， 被稱為第一代抗抑郁藥物 ， （ 又稱為經(jīng)典 、 典型 、 傳統(tǒng)藥物 ） 。 61 80年代以來， 5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）及其它新型藥物用于臨床，其療效與TCA相似，副反應(yīng)明顯減少，安全性高，應(yīng)用方便，形成第二代抗抑郁藥物（又稱為非典型、新型藥物）。目前 TCA、 SSRI及其它新型藥物已成為當(dāng)今治療抑郁癥的主要藥物。 62 二、抑郁癥藥物治療 （ 一 ） 急性期治療：抑郁癥急性期治療的目的是通過治療緩解癥狀 ， 促進(jìn)心理社會功能恢復(fù) 。 初治： （ 1） 治療方法選擇：抑郁癥治療包括藥物治療 、 心理治療 、藥物治療合并心理治療 、 電休克治療 、 光療等 。 通常藥物作為首選治療方法 ， 初治病人應(yīng)用抗抑郁藥物治療大約 45%～60%有效 。 63 （ 2）藥物選擇：以下幾項(xiàng)內(nèi)容，可供選擇藥物時(shí)考慮。 A、抗抑郁藥物分類：按藥物作用機(jī)制可分為： ① 混合作用 （ TCA） ：包括丙咪嗪 、 阿米替林 、 多慮平 、 去甲丙咪嗪 、 去甲替林 、 麥普替林等 。 ② SSRIS：氟西汀 、 氟伏沙明 、 帕羅西汀 、 舍曲林 、 西酞普蘭 。 ③ 選擇性可逆性單胺氧化酶抑制劑 （ RIMA） ：嗎氯貝胺 、 溴法羅胺 。 ④ 5HT/NE再攝取抑制劑 （ SNRI） ：萬拉法新 、 普羅替林 。 ⑤ NE再攝取抑制劑 （ NRI） ：瑞伯西汀 。 ⑥ NE/5HT選擇性拮抗劑 （ NaSSA） ：米安舍林 、 米它扎平 。 ⑦ 5HT拮抗再攝取抑制劑 （ SARI） ：曲唑酮 、 尼法唑酮 。 ⑧ NE/DA再攝取抑制劑 （ NDRI） ：丁氨苯丙酮 。 64 B 、各種藥物受體作用與臨床效應(yīng)：了解各類藥物藥效動力學(xué)特點(diǎn)，有助于合 理的選擇藥物。 ①各種抗抑郁藥物的受體作用：見表 1, 表 2 。 表 1 各種抗抑郁藥物的受體作用 藥 物 攝 取 抑 制 受 體 阻 滯 N E 5 H T D A 5 HT 1 5 HT 2 A c h H 1 α 1 α 2 D 2 選擇性 阿米替林 氯丙咪嗪 去甲丙咪嗪 多慮平 丙咪嗪 去甲替林 普羅替林 三甲丙咪嗪 異戊塞平 麥普替林 +++ +++ ++++ ++ +++ ++++ ++++ + ++++ ++++ +++ ++++ + +++ +++ ++ ++ + ++ + + + + + + + + + + + ++ + + ++ + ++ + + ++ + +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ + + + + + ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++++ +++ ++ + + + + + +++ +++ +++ + + + + + +++ ++++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + + + ++ + NE ＞ 5 HT NE ＜ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT NE ＞ 5 HT K e l t n e r , 2 0 0 1 65 表 2 各種抗抑郁藥物的受體作用 藥 物 攝 取 抑 制 受 體 阻 滯 NE 5 HT DA 5 HT 1 5 HT 2 Ach H 1 α 1 α 2 D 2 選擇性 麥普替林 曲唑酮 尼法唑酮 丁胺苯丙酮 萬拉法新 西酞普蘭 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 舍曲林 米它扎平 ++++ + ++ + ++ + ++ ++ +++ ++ + + ++ ++ + +++ ++++ +++ + +++ +++++ ++++ + + + + ++ + + + + + ++ + +++ +++ + + + + + + + ++ ++++ +++ + + + ++ + + + ++++ ++ + + + + ++ ++ ++ ++++ ++ + + ++ + + + +++++