【文章內(nèi)容簡介】 鈣交換使細胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌細胞膜受體對去甲腎上腺素等收縮性物質(zhì)的反應性降低。 利尿劑作用機制 討論 利尿劑作用機制 ?HCT早期外周血管阻力因 交感神經(jīng)系統(tǒng) 反射性活動而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降。 ?HCT可激活 RAAS系統(tǒng) （可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降壓作用。因而與 ACEI或 ARB合用是合理的。 ? 20世紀 50年代開始使用 ， 25mg bid， 副作用較多 。 90年代使用減少 ， 現(xiàn)在又增加 。 ? 小劑量 HCT（ ） 具有良好的抗高血壓作用，副作用少。大于 50 mg/d降壓作用不增加。 ? 以小劑量利尿劑為基礎的抗高血壓治療可降低老年高血壓患者心血管事件。 ? 可單用或與其它藥合用用于對各級高血壓的治療。 利尿劑的應用 ? 適應證 ： ? 合并充血性心力衰竭 ? 老年高血壓 ? 單純收縮期高血壓 ? 禁忌證 ? 強制性：痛風 ? 可能性：妊娠 利尿劑的適應證和禁忌證 ? 電解質(zhì)紊亂 : ? Na+, K+, Ca++, Mg++ ? 代謝性堿中毒 ? 代謝改變 : ? 高血糖 , 尿毒癥 , 痛風 ? LDLC and TG ? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ? 低血壓和氮質(zhì)血癥 利尿劑的副作用 ?吲達帕胺 ? 作用部位與 HCT相似，利尿作用比 HCT強。 ? 對血管平滑肌有直接松弛作用。 ? ，對心指數(shù)、腎血流量、腎小球濾過率等無明顯影響。 ? 對脂、糖代謝無明顯影響。 ? 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 其它利尿劑 ?袢利尿劑（速尿） ? 對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。 主要原因可能是作用時間短。 ? 主要應用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者 。 ? 適應癥： ? 腎功能不全 ? 充血性心力衰竭 其它利尿劑 ?螺內(nèi)酯 ? 適應癥： ? 充血性心力衰竭 ? 心肌梗死后 ? 禁忌癥 ? 強制性：腎功能衰竭、高鉀血癥 其它利尿劑 院前處理 醛固酮拮抗劑 β 受體阻滯劑 ?心排出量持續(xù)減少（ 20％）和周圍血管阻力晚期下降 (最初上升之后 12－ 36小時 )可能是重要的原因。 ?拉貝洛爾有 α 阻滯作用，動脈血管擴張，可迅速降低血壓。 ?降低心輸出量； ?阻滯神經(jīng)元末梢的 β受體可減少去甲腎上腺素的釋放； ?作用于中樞神經(jīng)使腎上腺素能分泌減少； ?減弱 RAAS系統(tǒng)的活性 (因為 β受體可介導腎素釋放 )。所有的 β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關。不能排除 β阻滯劑對血管組織局部 RAAS的作用。 β 受體阻滯劑作用機制 ? 適應癥： ? 心絞痛 ? 心肌梗死后 ? 充血性心力衰竭（劑量增加） ? 妊娠 ? 快速性心律失常 ? 禁忌癥 ? 強制性：哮喘、 COPD、 AVB（ 2－ 3度） ? 可能性：外周血管病、糖耐量異常、運動員和體力活動多的人 β 受體阻滯劑 ?平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼 ?心臟抑制：心動過緩、負性肌力作用 ?穿過血腦屏障：失眠、抑郁 β 受體阻滯劑的副作用 ACEI 心力衰竭的治療心力衰竭的治療心力衰竭的治療進展和合理用藥進展和合理用藥進展和合理用藥血管 收縮血管 收縮 血管舒張血管舒張KininogenKininogenKallikreinKallikreinInactiv e Fragme ntsInactiv e Fragme nts血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IRENINRENIN激肽酶 II激肽酶 IIIn hi bi t orIn hi bi t or醛固酮醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血管加壓素血管加壓素前列腺素前列腺素tP AtP A血管緊張素 II血管緊張素 II緩激肽緩激肽作用機制作用機制A . . .ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 適應癥： ? 充血性心力衰竭 ? 左室功能不全 ? 心肌梗死后 ? 非糖尿病腎病 ? 1型糖尿病腎病 ? 蛋白尿 ? 禁忌癥 ? 強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 通過抑制周圍和組織 ACE， 使血管緊張素 II減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。 ? 起效緩慢， 3－ 4周達到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和增加降壓效果。 ? 改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1. 干咳見于 5－ 10％ 的病人 ， 與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別 。 可能與肺內(nèi)緩激肽和 /或 P物質(zhì)升高有關 。 咳嗽不是劑量依賴的 ， 更常見于女性和亞洲人 ， 在治療的一周到數(shù)月出現(xiàn) ， 有時需停藥 。 ACEI的副作用 ACEI的副作用 2. 由于醛固酮減少可致高鉀血癥 ， 較少見于腎功能正常者 ， 在充血性心力衰竭及老年人相對較常見 。 高鉀最常見于腎功能受損、 糖尿病 、 同時補鉀或使用保鉀利尿劑 、肝素或非甾體抗炎藥 （ NSAIDs） 的病人 。 3. 蛋白尿 。 4. 血管性水腫是少見但嚴重的副作用 。 ACEI的副作用 5. 急性腎功能衰竭 。 ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平 。 在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平 。 急性腎衰竭更常見于大量利尿致血容量不足 、 低鈉血癥 、 雙側腎動脈狹窄 、 優(yōu)勢側（ 或單腎 ） 腎動脈狹窄及腎移植受體 。 在這些情況下 ， 腎素釋放增加 ， 血管緊張素 Ⅱ 水平升高 ，出球動脈收縮以維持 GFR。 ACEI降低血管緊張素Ⅱ 水平 ， 使出球動脈擴張 ， GFR降低 ， 導致肌酐水平升高 。 ACEI的禁忌癥 1. 血管神經(jīng)性水腫 ， 過敏及雙側腎動脈狹窄為絕對禁忌癥 。 2. 盡管育齡婦女不是 ACEI的禁忌癥 ， 但一旦懷疑或診斷妊娠即應停藥 。 3. 如血鉀 高 50％ ， 或超過 3mg/dL（ 256mmol/L以上） 應停用 ACEI。 ARB作用機理 血管緊張素原 非 ACE途徑 (例如