高血壓藥物的合理應(yīng)用xiacl(編輯修改稿)
2025-06-22 22:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 鈣交換使細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌細(xì)胞膜受體對去甲腎上腺素等收縮性物質(zhì)的反應(yīng)性降低。 利尿劑作用機制 討論 利尿劑作用機制 ?HCT早期外周血管阻力因 交感神經(jīng)系統(tǒng) 反射性活動而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降。 ?HCT可激活 RAAS系統(tǒng) （可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降壓作用。因而與 ACEI或 ARB合用是合理的。 ? 20世紀(jì) 50年代開始使用 ， 25mg bid， 副作用較多 。 90年代使用減少 ， 現(xiàn)在又增加 。 ? 小劑量 HCT（ ） 具有良好的抗高血壓作用，副作用少。大于 50 mg/d降壓作用不增加。 ? 以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的抗高血壓治療可降低老年高血壓患者心血管事件。 ? 可單用或與其它藥合用用于對各級高血壓的治療。 利尿劑的應(yīng)用 ? 適應(yīng)證 ： ? 合并充血性心力衰竭 ? 老年高血壓 ? 單純收縮期高血壓 ? 禁忌證 ? 強制性：痛風(fēng) ? 可能性：妊娠 利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證 ? 電解質(zhì)紊亂 : ? Na+, K+, Ca++, Mg++ ? 代謝性堿中毒 ? 代謝改變 : ? 高血糖 , 尿毒癥 , 痛風(fēng) ? LDLC and TG ? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ? 低血壓和氮質(zhì)血癥 利尿劑的副作用 ?吲達(dá)帕胺 ? 作用部位與 HCT相似，利尿作用比 HCT強。 ? 對血管平滑肌有直接松弛作用。 ? ，對心指數(shù)、腎血流量、腎小球濾過率等無明顯影響。 ? 對脂、糖代謝無明顯影響。 ? 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 其它利尿劑 ?袢利尿劑（速尿） ? 對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。 主要原因可能是作用時間短。 ? 主要應(yīng)用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者 。 ? 適應(yīng)癥： ? 腎功能不全 ? 充血性心力衰竭 其它利尿劑 ?螺內(nèi)酯 ? 適應(yīng)癥： ? 充血性心力衰竭 ? 心肌梗死后 ? 禁忌癥 ? 強制性：腎功能衰竭、高鉀血癥 其它利尿劑 院前處理 醛固酮拮抗劑 β 受體阻滯劑 ?心排出量持續(xù)減少（ 20％）和周圍血管阻力晚期下降 (最初上升之后 12－ 36小時 )可能是重要的原因。 ?拉貝洛爾有 α 阻滯作用，動脈血管擴張，可迅速降低血壓。 ?降低心輸出量； ?阻滯神經(jīng)元末梢的 β受體可減少去甲腎上腺素的釋放； ?作用于中樞神經(jīng)使腎上腺素能分泌減少； ?減弱 RAAS系統(tǒng)的活性 (因為 β受體可介導(dǎo)腎素釋放 )。所有的 β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關(guān)。不能排除 β阻滯劑對血管組織局部 RAAS的作用。 β 受體阻滯劑作用機制 ? 適應(yīng)癥： ? 心絞痛 ? 心肌梗死后 ? 充血性心力衰竭（劑量增加） ? 妊娠 ? 快速性心律失常 ? 禁忌癥 ? 強制性：哮喘、 COPD、 AVB（ 2－ 3度） ? 可能性：外周血管病、糖耐量異常、運動員和體力活動多的人 β 受體阻滯劑 ?平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼 ?心臟抑制：心動過緩、負(fù)性肌力作用 ?穿過血腦屏障：失眠、抑郁 β 受體阻滯劑的副作用 ACEI 心力衰竭的治療心力衰竭的治療心力衰竭的治療進(jìn)展和合理用藥進(jìn)展和合理用藥進(jìn)展和合理用藥血管 收縮血管 收縮 血管舒張血管舒張KininogenKininogenKallikreinKallikreinInactiv e Fragme ntsInactiv e Fragme nts血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IRENINRENIN激肽酶 II激肽酶 IIIn hi bi t orIn hi bi t or醛固酮醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血管加壓素血管加壓素前列腺素前列腺素tP AtP A血管緊張素 II血管緊張素 II緩激肽緩激肽作用機制作用機制A . . .ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 適應(yīng)癥： ? 充血性心力衰竭 ? 左室功能不全 ? 心肌梗死后 ? 非糖尿病腎病 ? 1型糖尿病腎病 ? 蛋白尿 ? 禁忌癥 ? 強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 通過抑制周圍和組織 ACE， 使血管緊張素 II減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。 ? 起效緩慢， 3－ 4周達(dá)到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和增加降壓效果。 ? 改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1. 干咳見于 5－ 10％ 的病人 ， 與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別 。 可能與肺內(nèi)緩激肽和 /或 P物質(zhì)升高有關(guān) 。 咳嗽不是劑量依賴的 ， 更常見于女性和亞洲人 ， 在治療的一周到數(shù)月出現(xiàn) ， 有時需停藥 。 ACEI的副作用 ACEI的副作用 2. 由于醛固酮減少可致高鉀血癥 ， 較少見于腎功能正常者 ， 在充血性心力衰竭及老年人相對較常見 。 高鉀最常見于腎功能受損、 糖尿病 、 同時補鉀或使用保鉀利尿劑 、肝素或非甾體抗炎藥 （ NSAIDs） 的病人 。 3. 蛋白尿 。 4. 血管性水腫是少見但嚴(yán)重的副作用 。 ACEI的副作用 5. 急性腎功能衰竭 。 ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平 。 在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平 。 急性腎衰竭更常見于大量利尿致血容量不足 、 低鈉血癥 、 雙側(cè)腎動脈狹窄 、 優(yōu)勢側(cè)（ 或單腎 ） 腎動脈狹窄及腎移植受體 。 在這些情況下 ， 腎素釋放增加 ， 血管緊張素 Ⅱ 水平升高 ，出球動脈收縮以維持 GFR。 ACEI降低血管緊張素Ⅱ 水平 ， 使出球動脈擴張 ， GFR降低 ， 導(dǎo)致肌酐水平升高 。 ACEI的禁忌癥 1. 血管神經(jīng)性水腫 ， 過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄為絕對禁忌癥 。 2. 盡管育齡婦女不是 ACEI的禁忌癥 ， 但一旦懷疑或診斷妊娠即應(yīng)停藥 。 3. 如血鉀 高 50％ ， 或超過 3mg/dL（ 256mmol/L以上） 應(yīng)停用 ACEI。 ARB作用機理 血管緊張素原 非 ACE途徑 (例如
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