門脈高壓癥的外科治療(編輯修改稿)
2025-06-22 22:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 肝靜脈壓力梯度 （ hepatic venous pressure gradient ， HVPG） 肝靜脈壓力梯度 HVPG = WHVP – FHVP WHVP為肝靜脈楔壓（ wedged hepatic venous pressure，WHVP）， FHVP為自由肝靜脈壓（ the free hepatic venous pressure， FHVP)， HVPG反映肝竇內(nèi)壓，與門靜脈壓力呈正相關(guān)。 當(dāng)門靜脈壓力梯度超過 12mmHg，例如食管靜脈曲張破裂出血的并發(fā)癥就可以出現(xiàn)，定義為 “ 臨床意義的門脈高壓 ” 。 降低 HVPG在 12mmHg以下有助于防止門脈高壓癥的并發(fā)癥。臨床長期研究觀察證實(shí)降低 HVPG在 12mmHg以下或至少 20%明顯減少食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上可監(jiān)測藥物治療效果。 五、治療 治療的總體概念和基本原則 (1） 外科只能治標(biāo)，不能治本 ： 外科醫(yī)師對(duì)這類病人既需積極對(duì)待，防止他過早地死于大出血，也應(yīng)該清醒地看到這種病變的嚴(yán)重性，不勉強(qiáng)做對(duì)病人實(shí)際無益而反有害的手術(shù)治療。 (2）治療應(yīng)有整體觀念和長期計(jì)劃： 既要降低手術(shù)的死亡率，提高即時(shí)的止血率，還要考慮減少其再出血的可能性，并盡可能防止其他并發(fā)癥。重視復(fù)查和綜合治療。 ? （ 3） 分別對(duì)待兩種不同病因引起的肝硬變 :血吸蟲病性肝硬變和肝炎后肝硬變 。前者肝功能好，各種外科治療效果均較好。 ? 其次，不盲目進(jìn)行 “ 預(yù)防性手術(shù) ” 。 ? 關(guān)于預(yù)防性手術(shù) ? 門高壓癥患者己伴有食管靜脈曲張或脾腫大，但 尚未出血 ，亦 無明顯脾亢 表現(xiàn)者，是否應(yīng)作某種手術(shù)以預(yù)防其發(fā)生，尚有爭議。 ? ? 一種觀點(diǎn)認(rèn)為 ：因?yàn)檫@類患者進(jìn)小部分出血，故預(yù)防出血的手術(shù)沒有必要，也無完美的術(shù)式可供選擇。 ? 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為 ：首次出血的死亡率可高達(dá)50%，預(yù)防性手術(shù)對(duì)患者有益。 ? ? ? ? 預(yù)防性分流： ? 中央型分流影響肝臟的血供，肝性腦病的發(fā)生率高，目前不提倡 。 ? 周圍型分流分流口堵塞的發(fā)生率高，且隨著門脈壓力進(jìn)一步提高，分流量增大，肝性腦病的發(fā)生率增高，效果也不理想。 ? 故不主張預(yù)防性分流 預(yù)防性的斷流術(shù) 東北地區(qū)門高壓癥協(xié)作組曾建議以下情況可以作為 適應(yīng)證 ：① 年齡在 60 歲以下；② 有明顯脾腫大和脾功能亢進(jìn)；③ 肝功能屬 Child A 級(jí)或 B 級(jí)，④ 術(shù)中門靜脈壓＞ ( 300mm H2O)，且阻斷肝門后 FFP 上升不到 ( 30mm H2O )，表示向肝血流極少，⑤ 病人無腹水癥；⑥ 乙型肝炎表面抗原陰性者。 有幾點(diǎn)補(bǔ)充：① 常規(guī)作纖維內(nèi)鏡檢查，若見曲張靜脈已呈高危狀態(tài)，應(yīng)爭取先作內(nèi)鏡治療，暫時(shí)避免大出血之危險(xiǎn)。無內(nèi)鏡治療條件的可手術(shù)治療。 ② 對(duì)已有脾腫大和脾機(jī)能亢進(jìn)的患者，賁門胃底周圍血管斷流術(shù)的同時(shí)，切除脾臟以改善脾亢狀態(tài)，爭取行簡單有效的術(shù)式。 ③ 對(duì)靜脈曲張不甚明顯者或胃鏡檢查無出血傾向，可藥物治療。 關(guān)于急診手術(shù) 許多急性出血患者因低血壓而出現(xiàn) 肝功能失代償 ，肝功能分級(jí)降級(jí)，因此他們屬于急診外科手術(shù)的高危人群。因此，急診情況下應(yīng)盡可能采取非手術(shù)療法。
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