肝移植手術(shù)的麻醉與管理進(jìn)展(編輯修改稿)
2025-06-22 18:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。 紅細(xì)胞壓積、微量血糖、乳酸監(jiān)測(cè)等。 酸堿電解質(zhì)、生化 等。 凝血監(jiān)測(cè) ： TEG或 Sonoclot 。 四 肝移植病人的術(shù)中管理 低血壓： 無(wú)肝期前逐漸預(yù)充容量；無(wú)肝期開(kāi)始后視謹(jǐn)慎補(bǔ)液 ， 適當(dāng)應(yīng)用升壓藥 。 輕度代謝性酸中毒：枸椽酸代謝不全引起 ， 應(yīng)將 庫(kù) 血 適 當(dāng) 加 溫 ， 并給 5% 碳 酸 氫 鈉 1520ml/400ml血 ， 以 pH、 剩余堿等生化檢查結(jié)果再?zèng)Q定碳酸氫鈉的用量 。 低血糖：以靜脈點(diǎn)滴葡萄糖防治 。 （一）下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈阻斷前，開(kāi)腹、分離解剖肝門時(shí)的手術(shù)階段可能發(fā)生的問(wèn)題： 血壓急劇驟降： 使病人處于淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射 ， 以代償血管收縮 ， 減輕血壓下降程度 ，并且在阻斷下腔靜脈前充分備足血量 ， 分兩路緊急輸血 。 預(yù)充膠體；體位調(diào)整 。 必要可考慮應(yīng)用阿拉明 10mg， 緩慢進(jìn)行靜脈注射使血壓上升 。 如果有心動(dòng)過(guò)緩 ， 則給予少量阿托品或異丙基腎上腺素 。 必要時(shí)動(dòng)脈內(nèi)輸血 。 （二）阻斷門靜脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈瞬間可能發(fā)生的問(wèn)題： 突發(fā)心臟停博： 在阻斷下腔靜脈前 ， 必須保持中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)或麻醉前原有水平；并密切觀察心電圖 、 脈博波的變化 ， 在手術(shù)臺(tái)上的術(shù)者注意腹主動(dòng)脈的搏動(dòng) ， 以保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳驟停的發(fā)生； 如果心跳驟停 ， 應(yīng)立即開(kāi)放下腔靜脈 ，進(jìn)行胸外心臟按摩 。 若仍無(wú)效 ， 即刻靜注腎上腺素 1mg， 同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈輸血以及肘靜脈內(nèi)注射 50%葡萄糖溶液 20ml。 （三）血管吻合期間可能發(fā)生的問(wèn)題： 心律失常： 糾正高鉀及代謝性酸中毒； 如果異位心律并不影響血壓時(shí)暫不給藥； 出現(xiàn)頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因； 出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速給予心得寧； 心動(dòng)過(guò)緩可給予阿托品或異丙基腎上腺素； 其它根據(jù)心電圖所見(jiàn)而給予對(duì)癥處理 。 （五）開(kāi)放下腔靜脈半小時(shí)后可能發(fā)生的問(wèn)題： 肺動(dòng)脈高壓： 觀 ETCO2， 防肺水腫 。 QT間期延長(zhǎng) 高血糖 高乳酸 （四）開(kāi)放下腔靜脈后可能出現(xiàn)的問(wèn)題： 低血壓： 再灌注綜合征 ， 復(fù)灌時(shí)放血 200~400ML， 苯腎或腎上腺素 。 高血鉀及代謝性酸中毒：開(kāi)放前 5分鐘 輸堿 、CaCl2。 （六）肝移植術(shù)中體溫的變化及處理： 1. 肝移植術(shù)中常見(jiàn)低體溫 （ 36℃ ） 的原因 2. 過(guò)度的低體溫常會(huì)引起的后果 3. 肝移植術(shù)中常用的保溫措施：一定要有術(shù)中保溫的手段：如變溫毯 、 加溫毯 、 空氣加溫器 、 電熱毯 。 一定要有大的靜脈輸液通路 ， 常規(guī)放一根飄浮導(dǎo)管的鞘 。 不管怎么放 ， 可不能放在下腔靜脈的屬支 。 還要有輸液加溫裝置 。 4. 體溫迅速回升提示新肝開(kāi)始工作了 ， 預(yù)后好 。 （七）圍術(shù)期凝血管理 肝移植手術(shù)患者的凝血功能千變?nèi)f化，可以為低凝，可以為高凝。這需要通過(guò) TEG等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在低凝的患者中補(bǔ)充最多的是纖維蛋白原（ 3－ 5克），血小板（ 1020單位），冷沉淀。其次才是凝血酶原復(fù)合物。從理論上講，這種使用順序復(fù)合邏輯。纖維蛋白原和血小板是消耗品在止凝血體系統(tǒng)中是士兵，損耗量最大，須及時(shí)補(bǔ)充，而凝血酶原復(fù)合物所富含的 IX， X因子和冷沉淀所富含的 VIII因子，處在凝血流程的上游，消耗較少，即便下降到正常值范圍的30％，仍能正常工作。對(duì)于高凝的患者，還要采用注射低分子肝素和血液稀釋的方法來(lái)控制凝血功能來(lái)避免吻合肝動(dòng)脈中血栓的形成?？偠灾g(shù)后凝血功能的目標(biāo)為正常偏低。纖溶亢進(jìn)在肝移植術(shù)中很少見(jiàn)，可能于預(yù)防性使用速必凝有關(guān)。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，出現(xiàn) DIC的機(jī)會(huì)很少。如果術(shù)中凝血功能維持很困難，通常預(yù)示著較差的預(yù)后。 （八）肝移植與其他器官保護(hù) 再灌注綜合征對(duì)心血管的抑制作用：復(fù)灌期放血，苯腎。 腎功能保護(hù)：小劑量多巴胺，復(fù)灌時(shí)利尿，凱時(shí)。 腦功能保護(hù)：維持血壓平穩(wěn)，無(wú)瞳孔散大。 血液保護(hù)：抑肽酶，成分輸血。 術(shù)后器官保護(hù)：烏司他丁，沐舒坦，洛塞克
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