【文章內(nèi)容簡介】 壓素刺激因素 : 血漿晶體滲透壓的升高，有效循環(huán)血量和血壓的降低 分泌調(diào)節(jié) : 下丘腦滲透壓感受器，渴感受體與中樞作用 : 渴感與攝水，腎臟重吸收水增多 19:46?2). 醛固酮 名稱 : Aldosterone 刺激因素 : 循環(huán)血量的減少，滲透壓的下降 分泌調(diào)節(jié) : 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（ RAAS） 作用 : 優(yōu)先維持循環(huán)血量，使遠曲小管重吸收鈉增多，氫、鉀排出增多（ 排鉀保鈉 ） 19:46? 3). 利鈉肽 名稱 : Atrial natriuretic peptide (atrioeptin) ANP(心房肽 =心房利尿鈉肽 =心房利鈉肽 ) 刺激因素 : 有效循環(huán)血量和心房壓力的增加分泌部位 : 心房肌細胞顆粒 作用 : 促進 NaCl和水的排出，利尿、排鈉及松弛血管平滑肌的作用 機制：減少腎素分泌抑制醛固酮的分泌拮抗醛固酮的滯鈉作用對抗血管緊張素的縮血管效應 19:46?ADH: 主要調(diào)節(jié)水的平衡，減少水的排出 ?醛固酮：主要調(diào)節(jié)鈉的平衡，減少鈉的排出； ?利鈉肽：促進水和鈉的排出。 19:46?血漿滲透壓升高時： ADH分泌增多，醛固酮分泌減少； ?血漿滲透壓降低時：醛固酮分泌增多， ADH分泌減少； ?循環(huán)血量降低時： ADH和醛固酮的分泌都增加。 19:46?.患者，男性， 40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少 4天入院。 ?體格檢查：體溫 ℃ ，血壓 110/80mmHg，汗少、皮膚粘膜干燥。 ?實驗室檢查：血 Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重＞ ，其余化驗檢查基本正常。 19:46?立即給予靜脈滴注 5%葡萄糖溶液 2500ml/d和抗生素等。 2天后除體溫、尿量恢復正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎縮，脈搏110次 /分，血壓 72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓 255mmol/L，血K+，尿比重（尿相對密度）＜，尿鈉 8mmol/L 19:46?思考題： ?、電解質(zhì)代謝絮亂？為什么？ ?。 19:46第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂 臨床上水、鈉代謝紊亂常同時或先后發(fā)生，水代謝障礙常常會影響到鈉的平衡，同樣，鈉平衡障礙也會影響到水的攝入和排出，所以水、鈉代謝紊亂常常一并討論。但是，二者的變化不一定平行，使得此病理過程復雜多變。 19:46類型 脫水 潴留 失水為主（高滲性脫水） 失鈉為主（低滲性脫水） 水、鈉等比例丟失（等滲性脫水） 水中毒（水過多） 鈉過多 水腫 19:46脫 水 ?脫水 (dehydration)指體液容量減少，超過體重的 2%以上。正常人血清鈉 130150mmol/L，血漿滲透壓 280310mmol/L。脫即失，失水伴有失鈉、水鈉丟失比例不同、按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為三型：高滲性、低滲性、等滲性脫水。 19:46高滲性脫水 = 低容量性高鈉血癥 ?因失水多于失鈉，脫水的特征是血鈉150mmol/L，細胞外液滲透壓 310mmol/l。 19:46 ?飲水不足： 水源斷絕，無水可飲；口腔，咽部食道疾病妨礙飲水；昏迷、極度衰竭，精神病患者不能飲水或拒絕飲水。 ?失水過多： 皮膚和肺因高熱不感性蒸發(fā)增加，如體溫開高 1℃ ，每日多失水 200300ml；腎臟失水，見于尿崩癥病人排出大量低滲尿，每日達 1015升。使用大量脫水劑如甘露醇，高滲葡萄糖引起滲透性利尿。 經(jīng)消化道丟失 如部分嬰幼兒腹瀉 ?低滲液排出過多； 短時間大量出汗，（高溫環(huán)境） 19:46 ?失水多于失鈉， 細胞外液滲透壓升高 ，是引起高滲性脫水病理生理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ?細胞外液滲透壓升高，刺激下丘腦滲透壓感受器，ADH釋放增加 使遠曲小管和集合管重吸收水增多，引起尿量減少或無尿，尿比重升高。 ?細胞外液滲透壓升高、 渴覺中樞興奮 、引起渴感，患者主動飲水。 ?細胞外液滲透壓升高，可使?jié)B透壓相對低的 細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移 。 19:46?以上均屬機體適應代償反應，通過 少尿、口渴、細胞內(nèi)液外移 ，使細胞外液得到補充，組織間液和血容量減少不明顯， 發(fā)生循環(huán)障礙少見。 早期、輕癥患者因血容量減少不明顯，醛固酮不增加。尿 Na+增高；晚期、重癥血容量減少，醛因酮增加、尿 Na+減少。 因此，高滲性脫水細胞內(nèi)、外液都減少，但以細胞內(nèi)液丟失為主，導致細胞脫水。 19:46?細胞脫水 引起細胞代謝障礙，加之尿少、常伴發(fā)酸中毒、氮質(zhì)血癥、脫水熱（汗腺功能障礙，皮膚蒸發(fā)水減少，散熱受限，體溫升高）。腦細胞脫水引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 19:46脫水熱 ?高滲性脫水的小兒，由于脫水，從皮膚蒸發(fā)的水分減少，使散熱收到影響，導致體溫升高，稱之為脫水熱。 19:4619:46 ? 去除病因，補水（ 5～ 10％ ）適時補鈉（ ＋ 5～ 10％ ）適當補鉀。 19:46低滲性脫水 = 低容量性低鈉血癥 ?因失鈉多于失水，脫水的特征是血鈉130mmol/L細胞外液滲透壓 280mmol/L 19:46 丟失等滲體液情況下，若治療不當，只補充水，未補充電解質(zhì)，引起低滲性脫水。等滲體液丟失見于 : ?腹瀉、腸瘺、胃腸反復引流丟失小腸液。 ?大面積燒傷、血漿大量丟失。 ?胸、腹腔內(nèi)形成大量胸、腹水。 ?大量出汗 ?腎性失液 19:46 低滲性脫水失鈉 失水， 細胞外液滲透壓降低 。是病理生理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此與高滲性脫水的病理生理變化相反。 ?細胞外液滲透壓低， ADH釋放減少， 尿量不減 ，甚至還多，尿比重降低。 ?渴覺中樞抑制 ，不飲水。 19:46?細胞外液雖然丟失，因滲透壓低，為維持滲透壓平衡， 細胞外液轉(zhuǎn)向細胞內(nèi) 。可引起 細胞水腫 。通過適應、代償、尿量多、不飲水、細胞外液轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)、細胞外液進一步減少。 ?血容量減少、 早期出現(xiàn)循環(huán)障礙 ；組織間液和血漿相比，缺乏蛋白、膠滲壓低、減少更明顯，臨床出現(xiàn)皮膚彈性降低，眼眶和嬰兒囟門下陷等脫水體征。循環(huán)血量下降，醛固酮增加，尿鈉減少。 ? 細胞水腫 ，特別是腦水腫，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。 19:4619:46 ?防治原發(fā)病。輕癥首先補充 等滲鹽水 恢復細胞外液容量和滲透壓；重癥可補 高滲鹽水 ，糾正嚴重低鈉和細胞水腫。 19:46等滲性脫水 ?水、鈉等比例喪失，血 Na+130150mmol/l，細胞外液滲透壓 280310mmol/L 19:46