病歷質(zhì)量評價標準及監(jiān)控重點張小萍(編輯修改稿)
2025-06-22 13:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 心 ?檢驗科室 ?檢查科室 ?手術(shù)麻醉科室 目錄 3 醫(yī)療質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)控 按照衛(wèi)生部新出臺 《 病歷書寫基本規(guī)范 》的要求，明確了可以應用計算機打印病歷。這是實現(xiàn)電子病歷的開始。病歷質(zhì)控也將納入信息化管理。 ? 醫(yī)療質(zhì)控體系 ? 醫(yī)務質(zhì)控 ? 護理質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)控 —— 質(zhì)控體系 兩大質(zhì)控體系： 醫(yī)務科質(zhì)控 包含 醫(yī)囑 和 病歷 兩方面質(zhì)控 護理部質(zhì)控 質(zhì)控 醫(yī)囑 護理 病歷 醫(yī)療質(zhì)控 —— 醫(yī)務質(zhì)控 醫(yī)務質(zhì)控是指對醫(yī)囑和病歷兩大體系， 按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控， 全面提高電子病歷的質(zhì)量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。 醫(yī)療質(zhì)控 —— 醫(yī)務質(zhì)控 ? 首頁必填項 ? 病歷書寫時間控制 ? 病歷內(nèi)容質(zhì)控 ? 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控 ? 診斷依據(jù) 病歷質(zhì)控內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)控 —— 醫(yī)務質(zhì)控 例： 首頁必填項目 身份證號位數(shù)校驗 身份證號與出生日期校驗 首頁必填項 以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時間必須是一致性的，并且在病案首頁中要有“尸檢”標志。 病歷書寫時間一致性質(zhì)控。 病歷完整性質(zhì)控 通過制作標準的病歷模板，對病歷的完整性進行質(zhì)控。 醫(yī)療質(zhì)控 —— 醫(yī)務質(zhì)控 超出規(guī)定時限書寫病歷文書，需提出申請，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫時間超時長短不同，審批權(quán)限分為三級，第一級是二線醫(yī)師，第二級是三線醫(yī)師，第三級是醫(yī)務科 病歷書寫時間控制 48小時內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄 24小時內(nèi)未完成入院記錄 8小時內(nèi)未完成首次病程記錄 24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄 24小時內(nèi)未完成交接班記錄 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 術(shù)后 3天無上級醫(yī)師查看病人記錄 一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 住院超過 48小時缺血尿便常規(guī) 一般病人病程記錄超過三天 病危者超過一天未記錄病程 住院滿一月提示
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