【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 首選 備選 備注 念珠菌血癥 非粒缺患 者 (成人 ) 氟康唑首日負(fù)荷劑量 800mg/日(12mg/kg)，繼而 400mg/日 (6mg/kg)；或棘白菌素 兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體 35mg/kg/日；或兩性霉素 B 1mg/kg/日；或伏立康唑 400mg(6mg/kg) bid，治療 2次后換為200mg(3mg/kg) bid 首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療 14天 粒缺患者 棘白菌素或兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體 35mg/kg/日 氟康唑首日負(fù)荷劑量 800mg/日 (12mg/kg)，繼而 400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑 400mg(6mg/kg) bid，治療 2次后換為200mg(3mg/kg) bid 氟康唑適用于未使用過(guò)三唑類藥物的非重癥患者 疑似念珠菌病 (經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 ) 非粒缺患者 同非粒缺患者的念珠菌血癥 兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體 35mg/kg/日；或兩性霉素 B 棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和 /或曾使用過(guò)三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和 /或血清學(xué)檢測(cè)顯示陰性時(shí)則停藥 粒缺患者 兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體 35mg/kg/日；卡泊芬凈首日 70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid，治療 2次后換為200mg(3mg/kg) bid 氟康唑首日負(fù)荷劑量 800mg/日 (12mg/kg)，繼而 400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑 200mg(3mg/kg) bid 多數(shù)粒缺患者抗生素治療 4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 IDSA(2022年 )念珠菌病治療指南推薦意見(jiàn) — 念珠菌血癥及疑似念珠菌病 問(wèn)題：為什么氟康唑 DDD為 200mg,而指南普遍在念珠病中推薦 400ng， 也就是 2個(gè) DDD呢 ？ (3) 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程 (4) 療程合理，避免不良反應(yīng)和二重感染 ? 合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。 ? 長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長(zhǎng)期使用。 ? 反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上，過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致 DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加 DDD數(shù)。 (5) 平衡療效和安全 ? 如阿米卡星，臨床常用劑量 ， DDD值為 1，每日DDD數(shù)僅 。但是由于其在酸性環(huán)境中作用減弱，呼吸道組織濃度不高，不宜單獨(dú)用于治療呼吸道感染。又由于其耳腎毒性，應(yīng)避免用于老年及腎臟基礎(chǔ)疾病患者。 ? 如多粘菌素 E(Colistin)，臨床常用劑量為 200萬(wàn)單位， DDD值為 300萬(wàn)單位，每日 DDD數(shù)為 。雖然耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較好，但是臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，報(bào)道 腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 較多，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)慎重選擇。 美國(guó) CDCNISS 、 NHSN介紹 ? 1974年 NISS（ National Nosoial Infections Surveillance） ? 2022年 NHSN (National Healthcare Safety Network) 包含三部分： ? NNIS ? 透析監(jiān)測(cè)網(wǎng) (DSN， Dialysis Surveillance Network ) ? 國(guó)家醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)網(wǎng) (NaSH， National Surveillance System for Healthcare Workers ) 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑粘貼“多重耐藥菌隔離”標(biāo)志 院感專職人員 下病房 ?督導(dǎo)隔離及消毒工作 ?界定感染 /定植 ；確定是本 院感染 /還是院 外感染 ?密切關(guān)注有無(wú)暴發(fā)流行的跡象 住院患者多重耐藥菌實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表 解放軍總醫(yī)院利用 RTNISS 對(duì)抗菌藥物管理和 MDROs的監(jiān)測(cè)與干預(yù) 設(shè)計(jì)思路 我國(guó)耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì) “ ESKAPE” 耐藥菌株檢出率高 檢出率(%) 產(chǎn) ESBL大腸埃希菌 MRSA 不動(dòng)桿菌屬 * 銅綠假單胞菌 * 耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌 *在 G菌中的檢出率 朱德妹等 .中國(guó)感染與化療雜志 .2022。11(5):321329 產(chǎn) ESBL肺炎克雷伯菌屬 為什么外科比內(nèi)科有更多的 多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌？ ?普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇； ?普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇； 多重耐藥菌感染 的預(yù)防和控制 抗菌藥物管理中的難點(diǎn)問(wèn)題，多重耐藥菌的治療和圍手術(shù)期預(yù)防用藥是技術(shù)含量最高，也是管理的瓶頸。 醫(yī)院感染的再認(rèn)識(shí) ? 民生問(wèn)題 ? 世界性 ? 復(fù)雜性 ? 難治性 ? 發(fā)病率 ? 病死率 控制耐藥菌感染策略與方法 限制不必要的抗菌藥物應(yīng)用 制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南 2 組建抗菌藥物應(yīng)用專家指導(dǎo)小組 2 抗菌藥物應(yīng)用教育與培訓(xùn) 2 抗菌藥物監(jiān)測(cè)干預(yù)機(jī)制 2 多學(xué)科的診療指南 2 醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理 2 應(yīng)用窄譜與舊抗菌藥物 1,2 提高實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷 1,2 優(yōu)化抗菌藥物治療效果 智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥 (專家系統(tǒng) ) 2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 (急危重病人 ) 1,2 發(fā)揮抗感染專家的作用 2 抗菌藥物循環(huán)交替使用 2 特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 3 抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用 1,2 避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污 1,2 推薦強(qiáng)度 : 1,具有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持 。 2,有非隨機(jī)隊(duì)列研究結(jié)果支持 。 3,只有個(gè)案研究結(jié)果 多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （信息管理） ?醫(yī)院層面： 除了盡可能參加上述層次的監(jiān)測(cè)以外，必須開(kāi)展以下兩類監(jiān)測(cè)工作。 定期發(fā)布醫(yī)院的病原菌和耐藥性情況，為醫(yī)院制訂對(duì)策和臨床醫(yī)生參考提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。 開(kāi)展個(gè)體化監(jiān)測(cè)，如某位 MRSA感染者的檢驗(yàn)、確診、隔離、治療、評(píng)估和預(yù)后等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。 一例嗜麥芽窄食單胞菌