【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 因子 ? 血清 RF的陽(yáng)性率在正常老年人約為 35%，在 60歲以上的正常老年人可達(dá) 10%，但滴度均較低 ? 95%以上的 AS患者血清缺乏 RF，故 RF陰性有利于支持 AS的診斷 ? RF陽(yáng)性有利于排除 AS，當(dāng)然診斷必須結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查 血常規(guī) ? AS患者可表現(xiàn)為血色素下降 ， 白細(xì)胞偏低?? 血小板增多 ? 多項(xiàng)研究表明， AS患者的血小板計(jì)數(shù)高于正常對(duì)照組，尤其在疾病的活動(dòng)期在應(yīng)用TNF拮抗劑治療后可得到改善 ? 因此有必要在 AS治療中定期檢測(cè)血常規(guī) 尿常規(guī) ? AS患者尿檢異常并不少見(jiàn)，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿嚴(yán)重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿 ? AS的腎臟損害國(guó)內(nèi)以 IgA腎病多見(jiàn) ， 而國(guó)外繼發(fā)性腎淀粉樣變較多見(jiàn) ?? 最終可導(dǎo)致腎功能衰竭 ? 因此 ,對(duì) AS患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)尿液檢查 ?? 甚至尿微量白蛋白， 24h尿蛋白定量等，從而早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害 血小板活化功能 ? AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人且與病情的多項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)變化相似 ? 我科資料顯示 AS患者血小板數(shù)量高于正常人群而外周血 CD62P與 CD63存在過(guò)高表達(dá)提示血小板過(guò)度活化 血清免疫球蛋白 ? 在許多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要為多克隆升高 ? AS患者以 IgA升高多見(jiàn)。約有 60%的患者 IgA升高，以輕中度升高為主 ? 研究證明 AS患者不僅 IgA水平明顯升高 ??而且其血清濃度與疾病活動(dòng)相關(guān) ? 因此血清 IgA水平也可作為評(píng)價(jià) AS活動(dòng)性的指標(biāo)之一 腫瘤壞死因子 α ? 目前 TNFα被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介質(zhì) ? 多項(xiàng)證據(jù)表明 TNFα和 AS有著密切的聯(lián)系，其在 AS患者的血清、關(guān)節(jié)滑液及骶髂關(guān)節(jié)中的表達(dá)明顯增高 ? 目前 TNFα抑制劑在國(guó)內(nèi)外已廣泛用于 AS的治 療無(wú)論在控制疾病的活動(dòng)性、改善關(guān)節(jié)的功能還是提高患者的生活質(zhì)量上均取得明顯的療效 其他 ? Th亞群細(xì)胞因子 ? 白細(xì)胞介素 ? 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1 ? 基質(zhì)金屬蛋白酶 3 HLAB27 ? HLA是人類(lèi)白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱(chēng) ?? 分為 A、 B、 C、 D和 DR等 5個(gè)。 HLAB有 42個(gè)等位基因， B27為其中之一 ? ?早在 1973年 Schosstein就已經(jīng)發(fā)現(xiàn) AS的發(fā)病與該地區(qū)人群中的 HLAB27表達(dá)的頻率有關(guān) ? 許多證據(jù)均表明 B27直接參與了 AS的發(fā)病 HLAB27 ? 近年來(lái) ?? 通過(guò)與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的合作并采取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示 ?? ? 我國(guó) AS的患病率為 ?? 左右。這就意味著我國(guó) 13億多人口中有 400多萬(wàn) AS患者 ? ?普通人群 HLAB27陽(yáng)性率約為 6%8%?? AS患者則為 90%左右。 HLAB27的臨床應(yīng)用 ? HLAB27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用這一點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同 ? 但是必須注意，只有少數(shù) HLAB27陽(yáng)性患者患病，不能根據(jù)是否存在 HLAB27而確定或排除 AS的診斷 ? 目前 AS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及骶髂關(guān)節(jié) X線(xiàn)片資料 HLAB27的注意點(diǎn) ?HLAB27陽(yáng)性一定是患 AS嗎？ 答 :不一定。 HLAB27陽(yáng)性的人群中僅有 20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。 ?HLAB27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？ 答： HLAB27陽(yáng)性不會(huì)必然患病，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有必要尋醫(yī)問(wèn)藥試圖轉(zhuǎn)因 。 AS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 1961 羅馬標(biāo)準(zhǔn) ? 1966 紐約標(biāo)準(zhǔn) ? 1984 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) ? 2022 我國(guó)提出的標(biāo)準(zhǔn) 羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 腰痛和腰僵 3個(gè)月以上，休息也不緩解 ? 胸部疼痛及僵硬感 ? 腰椎活動(dòng)受限 ? 胸廓擴(kuò)張活動(dòng)受限 ? 虹膜炎歷史、現(xiàn)象或后遺癥 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上以上臨床標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷 紐約診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn) 腰椎在前后側(cè)屈方向活動(dòng)受限 下腰背疼痛的病程至少 3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改 善，但休息不緩解 胸廓擴(kuò)張范圍小于同年齡和性別的正常值(在第 4肋間測(cè)定活動(dòng)度 ) 紐約診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：分 5級(jí) 0級(jí) : 正常 I級(jí) : 可疑變化 Ⅱ 級(jí) ： 輕度異?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)面局限性侵蝕 、 硬化 ?? 但 關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變 Ⅲ 級(jí) ：明顯異常為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎伴有 以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變 :侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間 隙增寬或狹窄或部分強(qiáng)直 Ⅳ 級(jí)：嚴(yán)重異常完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直 紐約診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 肯定 AS ? 雙側(cè) Ⅲ ~Ⅳ 級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加 1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)單側(cè) Ⅲ ~Ⅳ 級(jí)或雙側(cè) Ⅱ 級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加第1項(xiàng)或第 2+3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn) 2 可能 AS ? 雙側(cè) Ⅲ ~Ⅳ 級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床標(biāo)準(zhǔn) 幾種 AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較 標(biāo)準(zhǔn) 疾病 病例數(shù) 對(duì)照數(shù) 敏感性 （ %） 特異性 （ %） 羅馬 AS 157 455 紐約 AS 157 455 紐約修訂 AS 157 455 2022年全國(guó) AS研討會(huì)議診斷方案 ? 1?? 臨床表現(xiàn) : ? ? (1)腰和 (或 ) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適 ?；虿粚?duì) ? ?對(duì)稱(chēng)性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù) ≥6周 ? ? (2)夜間痛或晨僵 ≥ ? ? (3)活動(dòng)后緩解 ? ? (4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病 ? ? (5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史 ? ? (6)AS家族史或 HLAB27陽(yáng)性 ? ? (7)非甾體抗炎藥 (NSAIDs)能迅速緩解癥狀 2022年全國(guó) AS研討會(huì)議診斷方案 ? 2. 影像學(xué)或病理學(xué) : ? ? (1) 雙側(cè) X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎 ≥Ⅲ 級(jí) ? ? (2) 雙側(cè) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎 ≥Ⅱ 級(jí) ? ? (3) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎不足 Ⅱ 級(jí)者 ,可行 MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨 破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和 (或 ) 廣泛脂肪沉積 ,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度 20%,且增強(qiáng)斜率 10%/min者 ? ? (4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者 ? 診斷 : ? ? 符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第 1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的 3項(xiàng) ,以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo) 準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者 ,可診斷 AS 鑒別診斷 ? 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ? 椎間盤(pán)突出 ? 機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損 ? 坐骨神經(jīng)痛 鑒別診斷 下背痛 機(jī)械性下背痛 (97%) 腰肌勞損和扭傷 (70%) 椎間盤(pán)和椎小關(guān)節(jié)退 行性變 (10%) 椎間盤(pán)突出癥 (4%) 椎管狹窄癥 (5%) 骨質(zhì)疏松壓縮性骨折 (4%) 椎體前移 (2%) 外傷性骨折 (1%) 先天性疾病 (1%) 嚴(yán)重脊柱后凸 脊柱側(cè)凸 椎骨滑脫 非機(jī)械性下背痛 (1%) 腫瘤 (%)： 多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴瘤或白血病、脊髓腫瘤、原發(fā)性脊柱腫瘤 感染 (%)： 骨髓炎、化膿性椎間盤(pán)炎、椎旁膿腫、硬膜外膿腫 脊柱關(guān)節(jié)病 (%) ： 強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎 (脊柱型 )、賴(lài)特綜合征、炎性腸病 內(nèi)臟疾病 (2%) 盆腔疾?。? 前列腺炎 子宮內(nèi)膜異位 慢性盆腔炎性疾病 腎臟疾?。? 腎結(jié)石 腎盂腎炎 腎周膿腫 主動(dòng)脈瘤 胃腸疾病： 胰腺炎 膽囊炎 穿透性潰瘍 表： 下背痛的鑒別診斷 鑒別診斷 下背痛 慢性下背痛（疼痛持續(xù)超過(guò) 3個(gè)月）的鑒別診斷 首先應(yīng)明確下背痛的性質(zhì)和部位及疼痛是否放射 ? 如強(qiáng)直性脊柱炎常為臀部、骶髂區(qū)深部或腹股溝部位的隱痛或鈍痛，可放射至髂嵴、大轉(zhuǎn)子或大腿后側(cè)，但 不會(huì)放射到膝關(guān)節(jié)以下部位 ，常有下半夜的痛醒。 ? 腰間盤(pán)突出癥多為下背部鈍痛， 夜間平臥可減輕 ，如壓迫坐骨神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)放射到膝關(guān)節(jié)以下部位如小腿外側(cè)、足背或足趾的刺痛或麻木感。 ? 脊柱側(cè)彎引起的下背痛多為一側(cè)背部鈍痛， 改變姿勢(shì) 后癥狀可緩解。 ? 源自腎臟病變的疼痛則多為 腎區(qū) 的持續(xù)性鈍痛，可放射到腹股溝或外生殖器部位。 鑒別診斷 下背痛 慢性下背痛（疼痛持續(xù)超過(guò) 3個(gè)月）的鑒別診斷 其次應(yīng)區(qū)分機(jī)械性下背痛還是炎性下背痛 ? 因疼痛、肌緊張和脊柱旁肌肉痛引起的 背部活動(dòng)受限 是機(jī)械性下背痛的共同特點(diǎn)，機(jī)械性下背痛隨活動(dòng)而加重及不伴晨僵現(xiàn)象或晨僵時(shí)間短。 ? 而炎性下背痛需滿(mǎn)足以下 5項(xiàng)中的 4項(xiàng)：起病年齡45歲；隱襲起??；持續(xù) 3個(gè)月以上；活動(dòng)后減輕；及有晨僵。 ? 炎