【正文】 兩線(xiàn)交叉的上、下方夾角即為駝背角度數(shù) ? I 度駝背 20度以?xún)?nèi) ? Ⅱ 度駝背 2040度 ? Ⅲ 度駝背 4060度 ? Ⅳ 度駝背 6080度 ? V 度駝背 80度以上 骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn) 指地試驗(yàn)正常 ,各方向運(yùn)動(dòng)均受限 Macrae’s modification of Schober’s test. 維納斯的酒窩更有意義 骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查 擠壓及牽伸試驗(yàn) 4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn) 枕墻距 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距 髖關(guān)節(jié)病變的代償 胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊 專(zhuān)科檢查 胸廓活動(dòng)度 測(cè)量胸圍吸氣之末與呼氣之末差，正常值為 6080mm 脊柱活動(dòng)度 為矢狀面內(nèi)脊柱活動(dòng)度 胸段脊柱為 300320mm，腰段脊柱為 100140mm 影像學(xué)診斷 ? X線(xiàn)表現(xiàn) ? ：骶髂關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化、間隙不規(guī)則；椎體呈方形。 AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為 5級(jí)。 2. MRI：易出現(xiàn)假陽(yáng)性，未常規(guī)使用。 腰段強(qiáng)直性脊柱炎。約有 60%的患者 IgA升高，以輕中度升高為主 ? 研究證明 AS患者不僅 IgA水平明顯升高 ??而且其血清濃度與疾病活動(dòng)相關(guān) ? 因此血清 IgA水平也可作為評(píng)價(jià) AS活動(dòng)性的指標(biāo)之一 腫瘤壞死因子 α ? 目前 TNFα被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介質(zhì) ? 多項(xiàng)證據(jù)表明 TNFα和 AS有著密切的聯(lián)系，其在 AS患者的血清、關(guān)節(jié)滑液及骶髂關(guān)節(jié)中的表達(dá)明顯增高 ? 目前 TNFα抑制劑在國(guó)內(nèi)外已廣泛用于 AS的治 療無(wú)論在控制疾病的活動(dòng)性、改善關(guān)節(jié)的功能還是提高患者的生活質(zhì)量上均取得明顯的療效 其他 ? Th亞群細(xì)胞因子 ? 白細(xì)胞介素 ? 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1 ? 基質(zhì)金屬蛋白酶 3 HLAB27 ? HLA是人類(lèi)白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱(chēng) ?? 分為 A、 B、 C、 D和 DR等 5個(gè)。 HLAB27陽(yáng)性的人群中僅有 20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。癥狀持續(xù) ≥6周 ? ? (2)夜間痛或晨僵 ≥ ? ? (3)活動(dòng)后緩解 ? ? (4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病 ? ? (5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史 ? ? (6)AS家族史或 HLAB27陽(yáng)性 ? ? (7)非甾體抗炎藥 (NSAIDs)能迅速緩解癥狀 2022年全國(guó) AS研討會(huì)議診斷方案 ? 2. 影像學(xué)或病理學(xué) : ? ? (1) 雙側(cè) X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎 ≥Ⅲ 級(jí) ? ? (2) 雙側(cè) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎 ≥Ⅱ 級(jí) ? ? (3) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎不足 Ⅱ 級(jí)者 ,可行 MRI檢查。 ? 源自腎臟病變的疼痛則多為 腎區(qū) 的持續(xù)性鈍痛，可放射到腹股溝或外生殖器部位。 鑒別診斷 下背痛 慢性下背痛（疼痛持續(xù)超過(guò) 3個(gè)月）的鑒別診斷 注意：許多其他疾病也存在炎性下背痛的一些色彩 ? 如 纖維肌痛綜合征 引起的慢性下背痛和僵硬感也是在休息時(shí)加重，隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕，但患者多伴隨疲勞、失眠、焦慮及分散的壓痛點(diǎn)等。 ? 但腰間盤(pán)突出癥主要脊柱前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限，如不合并椎管狹窄，則 后伸不受限 。 AS和類(lèi)風(fēng)關(guān)有什么不同 ? 基因不同 ? 性別不同 ? 年齡不同 ? 病理不同 ? 部位不同 ? 類(lèi)風(fēng)濕因子 AS RA 男女比例 35： 1 1： 4 家族史 明顯 不明顯 發(fā)病年齡 1030歲 3050歲 HLAB27 (+) () RF () (+) 病理 附著點(diǎn)炎 滑膜炎 骶髂關(guān)節(jié)炎 (+) () 關(guān)節(jié)受累 大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng) 小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng) 脊柱 全部，上升性 頸椎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 較少 較多 X線(xiàn) 骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎 侵蝕性關(guān)節(jié)炎 病情進(jìn)展 慢，總致殘率 :15％ —20％5%嚴(yán)重致殘 快，總致殘率 治療反應(yīng) NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與 DMARDs 強(qiáng)直性脊柱炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別 治療 目前任何治療都不能控制 AS的進(jìn)展，但 AS一般于 40歲以后停止進(jìn)展 治療目標(biāo) ? 治療目標(biāo) ： 缺乏根治辦法 1. 控制炎癥，緩解癥狀 2. 防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置 3. 避免治療所致副作用 ? 治療方法： 非藥物治療 藥物治療 生物制劑 外科治療 評(píng)價(jià)指標(biāo) ? ASAS 20反應(yīng)率 ? BASMI ? BASDAI ? BASFI 評(píng)價(jià)指標(biāo) ASAS 20反應(yīng)率 由 ASAS工作小組設(shè)定，指患者達(dá)到以下要求： ▉ 與基線(xiàn)期相比，下列至少 3個(gè)參數(shù)改善 ≥20％ *： －患者總體評(píng)價(jià) －脊柱疼痛（ BASDAI的指標(biāo)之一） －機(jī)體功能（ BASFI） －炎癥（由晨僵來(lái)決定） ▉ 與基線(xiàn)期相比，其余參數(shù)沒(méi)有惡化 *在 0－ 100mmVAS，變化 ≥10 VAS (Visual Analysis Scale 視覺(jué)模擬尺 ) Braun J, Pham T, Sieper, et al. Ann Rheum 。 評(píng)價(jià)指標(biāo) BASFI BASFI： Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù) ▉ 根據(jù)以下 2方面（ 10個(gè)問(wèn)題）來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體功能 －功能解剖 －應(yīng)對(duì)能力 ▉ 總分介于 0－ 10分之間 ▉ 采用 VAS（視覺(jué)模擬尺）進(jìn)行患者自我評(píng)價(jià) Calin A et al. J 。 – 頸段強(qiáng)直也是適應(yīng)癥。 ? 常用 NSAID 特異性 COX2抑制劑：萬(wàn)絡(luò)、西樂(lè)葆 傾向性 COX2抑制劑：莫比可、瑞力芬 非選擇性 COX抑制劑：消炎痛、萘普 生等 NSAIDs是 SpA的有效治療藥物 164 在中軸型 SpA患者，服用 NSAIDs與放射線(xiàn)上脊柱病變的進(jìn)展延緩有高度相關(guān)性，尤其是 AS患者的脊柱病變進(jìn)展 影像學(xué)進(jìn)展延緩程度與 NSAIDs的劑量和療程有關(guān) 有影像學(xué)進(jìn)展危險(xiǎn)因素的患者（如有骨贅形成、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平升高），長(zhǎng)期服用有效劑量 NSAIDs受益更多 藥物治療 . 慢作用抗風(fēng)濕藥：改善病程藥 柳氮磺胺吡啶（ SASP）、 MTX和中藥應(yīng)用較廣泛。 ★國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證明，柳氮磺胺吡啶治療 強(qiáng)直性脊柱炎的藥效隨服藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，服有效率半年為 71％， 1年 85％， 2年 90%。 ? 注射用重組人 Ⅱ 型 腫瘤壞死因子受體 一抗體融合蛋白（益賽普） 173 Baseline Week 12 ETA抑制中軸關(guān)節(jié)炎癥 MRI證實(shí) ENT對(duì)骶髂關(guān)節(jié)改善的個(gè)案 生物制劑的價(jià)值超過(guò)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎 ? 目前治療 AS療效最好、起效最迅速的藥物 ? 見(jiàn)效快 ,改善病情 ? 停藥后易復(fù)發(fā) ? 未觀察到像在 RA時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況 ,尚無(wú)證據(jù)支持合并應(yīng)用 MTX的必要性 ? 美國(guó) FDA和歐盟批準(zhǔn) ASAS建議的適應(yīng)癥 ? 應(yīng)用了 2種 NSAIDs效果不佳 ? 單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用 TNF抑制劑前不一定用過(guò)其他 DMARDs； ? 外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過(guò) 1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著 ? 系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木植恐委熓≌? 不同的聲音 歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 (EULAR) ? 一項(xiàng)為期 2年的國(guó)際多中心研究未能證實(shí) 2年依那西普治療對(duì) AS患者 X線(xiàn)進(jìn)展有延緩作用 ,提示該藥作用仍?xún)H限于控制炎癥和改善癥狀 外科治療（ R技能） ? 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 置入關(guān)節(jié)壽命 90%達(dá) 10年以上 ? 脊柱矯形 康復(fù)鍛煉 ? 牽引 – 仰臥位持續(xù)骨盆牽引，重量為 1015kg，每天 6小時(shí) – 每 2小時(shí)放開(kāi)牽引帶一次，休息 1小時(shí) ? 按摩 – 促進(jìn)肌彈性恢復(fù)。早起后和睡覺(jué)前各做一次，每次 1050遍。 ? 患病 20年后， 85%每天仍有疼痛與僵硬， 60%需服藥治療 。 ? 平均患病 。 ? 自我練功 – 做廣播體操，每個(gè)動(dòng)作盡量完成。 正規(guī)的大型三甲中醫(yī)院值得信賴(lài)！ 生物制劑（ E技能） ? 已知 腫瘤壞死因子 (TNFa)是強(qiáng)直性脊柱炎病理過(guò)程中的一個(gè)主要炎性介質(zhì)，其參與調(diào)控的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理改變。 ? 柳氮磺胺吡啶（ SASP）： ? 柳氮磺胺吡啶是治療 AS的首選藥物