【正文】 暴力 – 駝背角在 Ⅲ 度以內(nèi) – 胸腰段駝背為針刀閉合型手術(shù)治療的相對適應(yīng)癥 適應(yīng)癥與禁忌癥 ? 禁忌癥 – 長期應(yīng)用激素，停藥即有嚴(yán)重反應(yīng) (如高熱、疼痛等 )者。 – 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，易發(fā)生病理性骨折者。 – 有前縱韌帶鈣化和棘上韌帶鈣化 – 駝背角 Ⅳ 度 V度 藥物治療 1. 非甾體抗炎藥： 此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對緩解疼痛有較好的效果，但 不能改變疾病的病程 。 ? 常用 NSAID 特異性 COX2抑制劑：萬絡(luò)、西樂葆 傾向性 COX2抑制劑：莫比可、瑞力芬 非選擇性 COX抑制劑：消炎痛、萘普 生等 NSAIDs是 SpA的有效治療藥物 164 在中軸型 SpA患者，服用 NSAIDs與放射線上脊柱病變的進(jìn)展延緩有高度相關(guān)性，尤其是 AS患者的脊柱病變進(jìn)展 影像學(xué)進(jìn)展延緩程度與 NSAIDs的劑量和療程有關(guān) 有影像學(xué)進(jìn)展危險因素的患者（如有骨贅形成、急性時相反應(yīng)蛋白水平升高），長期服用有效劑量 NSAIDs受益更多 藥物治療 . 慢作用抗風(fēng)濕藥：改善病程藥 柳氮磺胺吡啶（ SASP）、 MTX和中藥應(yīng)用較廣泛?？汞懰帯⑶嗝拱?、硫唑嘌呤、金制劑無效。 ? 柳氮磺胺吡啶（ SASP）： ? 柳氮磺胺吡啶是治療 AS的首選藥物 柳氮磺砒啶 Salfasalazine ? 早期（ 510年內(nèi)）特別是發(fā)病六個月內(nèi)應(yīng)用 ? 16歲前發(fā)病者 ? 疾病活動性較高 ? 外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯 平均 SEM推薦強(qiáng)度 )較中軸關(guān)節(jié)()更有效 藥物治療 作用機(jī)制不清 用量：逐漸加量至 Bid維持 2~3年 主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎 損害等 副作用的監(jiān)測：血、尿常規(guī)每月一次。每 3個月查肝功能。 ★國內(nèi)外大量臨床研究證明，柳氮磺胺吡啶治療 強(qiáng)直性脊柱炎的藥效隨服藥時間的延長而增加，服有效率半年為 71％， 1年 85％， 2年 90%。 藥物治療 ? MTX 用量：小劑量脈沖療法 5~15mg Qw 主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害、肺間質(zhì)纖維化、口腔炎、脫發(fā)、頭痛、皮疹等 ? 中藥 火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等 主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制 藥物治療 3. 腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀 但不能影響自然病程 不常規(guī)使用 重癥可中小劑量使用 4. 沙立度胺（反應(yīng)停）：難治性 AS 用量： 50mg/d逐漸加至 200mg/d維持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經(jīng)炎等 脊柱關(guān)節(jié)病的藥物治療 3 170 ? 不主張口服皮質(zhì)激素控制 SpA的臨床癥狀 ? 肌腱附著點炎癥性疼痛對局部注射皮質(zhì)激素反應(yīng)良好 ? 外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)腔注射長效激素制劑在技術(shù)上可行，療效可靠 皮質(zhì)激素 ? 眼炎時可行皮質(zhì)激素球結(jié)膜后注射 友情提示 ? 請注意：許多打著 “ 祖?zhèn)髅胤?” 旗號的游醫(yī)，在傳統(tǒng)中藥里加入激素作為所謂的 “秘方 ” ，由于激素在改善癥狀方面的強(qiáng)大作用，很多服用 “ 秘方 ” 的患者往往無法立刻發(fā)現(xiàn)騙局，給患者的健康帶來嚴(yán)重的后果，甚至危及生命 。 正規(guī)的大型三甲中醫(yī)院值得信賴！ 生物制劑（ E技能） ? 已知 腫瘤壞死因子 (TNFa)是強(qiáng)直性脊柱炎病理過程中的一個主要炎性介質(zhì)，其參與調(diào)控的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理改變。本品的作用機(jī)制為競爭性地與血中 TNFa結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面 TNF受體結(jié)合，降低其活性。 ? 注射用重組人 Ⅱ 型 腫瘤壞死因子受體 一抗體融合蛋白（益賽普） 173 Baseline Week 12 ETA抑制中軸關(guān)節(jié)炎癥 MRI證實 ENT對骶髂關(guān)節(jié)改善的個案 生物制劑的價值超過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎 ? 目前治療 AS療效最好、起效最迅速的藥物 ? 見效快 ,改善病情 ? 停藥后易復(fù)發(fā) ? 未觀察到像在 RA時聯(lián)合應(yīng)用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況 ,尚無證據(jù)支持合并應(yīng)用 MTX的必要性 ? 美國 FDA和歐盟批準(zhǔn) ASAS建議的適應(yīng)癥 ? 應(yīng)用了 2種 NSAIDs效果不佳 ? 單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用 TNF抑制劑前不一定用過其他 DMARDs； ? 外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過 1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著 ? 系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木植恐委熓≌? 不同的聲音 歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 (EULAR) ? 一項為期 2年的國際多中心研究未能證實 2年依那西普治療對 AS患者 X線進(jìn)展有延緩作用 ,提示該藥作用仍僅限于控制炎癥和改善癥狀 外科治療（ R技能） ? 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 置入關(guān)節(jié)壽命 90%達(dá) 10年以上 ? 脊柱矯形 康復(fù)鍛煉 ? 牽引 – 仰臥位持續(xù)骨盆牽引，重量為 1015kg，每天 6小時 – 每 2小時放開牽引帶一次，休息 1小時 ? 按摩 – 促進(jìn)肌彈性恢復(fù)。在駝背治療后給予背、腹部及四肢肌按摩。 ? 自我練功 – 做廣播體操，每個動作盡量完成。 – 做脊柱后伸、前屈運動，達(dá)到最大幅度。早起后和睡覺前各做一次，每次 1050遍。 – 做飛燕式練功 AS患者運動的目標(biāo)？ ? 維持胸廓的活動度 ? 保持脊柱的靈活性 ? 維持肌體的運動功能，防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松等！ 預(yù)后 ? 通常為良性過程 ? 髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo) 志 ? 強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病 作 ? 強(qiáng)直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初 10年內(nèi)并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱 X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進(jìn)展密切相關(guān) ? 全髖置換術(shù) 預(yù)后指標(biāo) ? 髖關(guān)節(jié)受累 (OR 23) ? 臘腸趾 /指 (OR 8) ? 對 NSAID反應(yīng)不佳 (OR 8) ? WESR 30 (OR 7) ? 腰椎活動受限 (OR 7) ? 單關(guān)節(jié)炎 (OR 4) ? 16歲以下發(fā)病 (OR 3) Amor et al, J Rheum 1994 評價指標(biāo) ? 晨僵持續(xù)時間（分鐘）： ? 病人對目前疾病狀況的評估： ? 夜間背痛和總體背痛： ? BASFI（ Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）： ? BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ? 脊柱活動度評估： ? 醫(yī)生對病情的總體評分： ? 醫(yī)生對關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估： 強(qiáng)直性脊柱炎的總體評價 ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) ? ASAS 20: 在以下 4個方面至少有三個方面改善 20% 或者在 0–100的評分中改善的絕對數(shù) 10 : – 患者的總體評價 (by VAS global assessment) – 疼痛評價 (整體和夜間痛評分的均值 ) – 功能評價 (BASFI) – 炎癥 (晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時間 ) ? ASAS 50, ASAS 70 ? 加重的標(biāo)準(zhǔn) – (以上指標(biāo) 20%以上的惡化 ) 強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后 ? 總體良性，但難以治愈 。 ? 平均患病 。 ? 低教育程度、有眼炎、竹節(jié)樣脊柱及共患疾病者預(yù)后更差 。 ? 患病 20年后， 85%每天仍有疼痛與僵硬， 60%需服藥治療 。 ? 約 510%對目前各種治療缺乏療效 展望 ? 隨著對 AS發(fā)病機(jī)理認(rèn)識的深入以及針對阻斷 AS發(fā)病及病變進(jìn)展主要環(huán)節(jié)藥物的出現(xiàn) AS病情有望得到較好的緩解甚至控制 ? 國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為 AS的治療策略在于早期診斷、早期治療 ? 治療方案推薦早期規(guī)律使用足量的 NSAIDs其中 SSZ反應(yīng)停是最常使用的 DMARDs ? 生物制劑對 AS患者的外周與中軸關(guān)節(jié)炎癥均有 明顯的改善作用并有證據(jù)顯示其延緩病情進(jìn)展作用 總 結(jié) ? 強(qiáng)直性脊柱炎是以附著點炎和滑膜炎為特點的全身性疾病 ? 治療 AS首先要評估病情 ? 理想的治療需非藥物和藥物治療的結(jié)合 ? NSAIDs是治療 AS疼痛和僵硬的一線用藥 ? 無證據(jù) DMARDs對 AS的中軸關(guān)節(jié)有效 ? 對于持續(xù)高活動性 AS，應(yīng)考慮腫瘤壞死因子抑制劑 Thanks 189