華法林臨床合理使用問題(編輯修改稿)
2025-06-22 04:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 比較這些措施和臨床終點的隨機實驗，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。 ? 停用華法林 INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素 K1， INR將在 24小時內(nèi)降到正常。 ? 高劑量的維生素 K1（如： 10mg）可過度降低 INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。 ? 靜脈輸注 維生素 K1起效快，但可引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴重的并發(fā)癥。 ? 維生素 K1皮下注射 效果不可預(yù)測，有時起效延遲。 ? 與之相比 口服給藥 具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點?？诜蛣┝康木S生素 K1能有效降低華法林引起的高 INR， INR在 4～ 10之間時，口服 ～ K1 已足夠，當(dāng) INR10時需口服 5 mg維生素K1 。 2022年美國心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會（ ACCP） 對降低高 INR的建議 ? ⑴ INR 5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn) INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至 INR達到目標(biāo)范圍； ? ⑵ INR在 59之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林 l2次， INR降到目標(biāo)范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1（ 1～ ）； ? ⑶急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素 K1（ 2～5mg） , INR將在 24小時內(nèi)降低； ? ⑷ INR9但臨床上無明顯出血，可口服維生素 K1（ 3～ 5mg）， INR將在 24～ 48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用； ? ⑸有嚴重出血或華法林過量（ INR20）時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素 K1（ 10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每 12小時可重復(fù)給予維生素 K1； ⑹ 出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢 靜注 維生素 K1（ 10 mg），必要時重復(fù)使用。 出血問題 —— 最主要的并發(fā)癥 ? 危險程度和抗凝強度有關(guān)。 ? 其它影響因素包括： ? 潛在的臨床疾?。? ? 同時口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素 K依賴凝血因子合成的藥物。 ? 嚴重出血和高齡（ 65歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險因素有關(guān)。 ? 75歲以上者劑量需減少 1mg/d。 ? INR及胃腸道損傷有關(guān)。 ? 有 2～ 3個危險因素的患者出血危險性高于有一個或沒有危險因素的患者。 ? 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長期抗凝是一個非常棘手的問題。 ? 換瓣的病人如果 INR在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將 INR維持在 ～。 ? 房顫者可將抗凝強度降到 ～ 或者用阿司匹林代替華法林治療。 手術(shù)病人的抗凝治療 ? 多數(shù)病人術(shù)前 4～ 5天停用華法林，使手術(shù)時 INR降到正常（ ），術(shù)前 2～ 3天無抗凝劑保護（華法林空白期）。 ? 口服維生素 K1（ ），華發(fā)林空白期可減少到 2天。 ? 術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療。 ? **換瓣者低分子量肝素療效不確切，美國 FDA警告不建議換瓣者應(yīng)用低分子量肝素 Lovenox(依諾肝素鈉 )預(yù)防血栓 根據(jù)血栓危險程度可選用以下治療方法 ? 口腔手術(shù) ，可用氨甲環(huán)酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治療 。 ? 栓塞低危病人 （如房顫），可將華法林于術(shù)前 4～ 5天減量，使 INR接近正常（ ～ ）。術(shù)后重新使用維持劑量的華法林。必要時可加用低劑量的肝素（ 5000U）或低分子量肝素皮下注射。 ? 栓塞中危病人 ，術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為 5000U（或低分子量肝素3000U）每 12小時皮下注射。術(shù)后12小時聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林 4～ 5天，直到 INR達到目標(biāo)范圍。如病人術(shù)后出血危險性高，可在術(shù)后 24小時或更長時間給予肝素或低分子量肝素。 ? 栓塞高危病人 ，低劑量的肝素和低分子量肝素對高危病人不能提供有效的保護，應(yīng)給予肝素 15000U或低分子量肝素 100U/kg每 12小時皮下注射，術(shù)前 24小時停用。也可將病人收入院靜注足量的肝素（ 1300U/h）并于術(shù)前 5小時停用。術(shù)后 12小時可聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林，直到 INR達到目標(biāo)范圍。 妊娠的抗凝治療 ? 華發(fā)林能通過胎盤，妊娠前三個月服用可引起特征性的胚胎病，少數(shù)人三個月后服用也可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及致命的出血。
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