華法林臨床合理使用問題(已修改)
2025-06-07 04:57 本頁面
【正文】 華法林臨床合理使用問題 ? 藥學服務(wù) UC聊天室 ? 反沖力 內(nèi) 容 提 要 ? 一、藥理學 ? 二、口服抗凝治療策略 ? 三、口服抗凝治療的臨床應(yīng)用 ? 目前華法林治療存在問題 ? 治療窗窄； ? 藥物起效和失效緩慢； ? 療效受食物和藥物的影響； ? 需要頻繁調(diào)整藥物劑量； ? 醫(yī)師主觀上不愿使用華法林治療； ? 患者依從性不好。 一、藥理學 華法林藥理學比較復雜， 治療窗很窄 ，即使很小的劑量 反應(yīng)變化也可能導致血栓或出血。但其療效確切已被越來越多的醫(yī)生認識和接受，如何正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量，已成為困擾臨床醫(yī)生的難題。 作用機制 ? 華發(fā)林通過干擾維生素 K環(huán)氧化物還原酶的互變產(chǎn)生抗凝作用 ? 華法林通過抑制維生素 K環(huán)氧化物還原酶， 阻止維生素 K還原形式 KH2的形成 。 ? KH2通過對維生素 K依賴性凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 氨基末端谷氨酸殘基的 γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。 ? 除此之外香豆素類藥物尚能 抑制抗凝蛋白調(diào)制素 C和 S 的羧化作用 。 ? 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素 K1拮抗。維生素 K1在肝臟中的儲積使維生素 K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用 大劑量的維生素 K1治療 （通常 5mg），通過啟動維生素 K環(huán)氧化物還原酶旁路，能在 一周內(nèi)引起華法林抵抗 。 藥代動力學 ? 華法林是等量消旋異構(gòu)體 R和 S的混合物。 ? 胃腸道吸收快，生物利用度高，健康人口服 90分鐘后血漿濃度達高峰。 ? 消旋華法林半衰期為 36～ 42小時，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲積。 藥代動力學 ? 華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過腎臟排除（很少部分進入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。 影響藥效的因素 遺傳因素 ? 華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。 ? 編碼細胞色素 P450的基因突變 ? 肝臟酶遺傳多態(tài)性 —— 與低劑量使用華法林時高出血并發(fā)癥有關(guān)。 藥物的相互影響 ? 消膽胺 等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學。 ? 催眠藥 、 利福平 、 灰黃素 可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。 ? 雌激素 和 口服避孕藥 可使血中凝血因子含量增加。 ? 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶 磺胺甲異惡唑 能抑制 S華法林異構(gòu)體代謝清除（ S華法林異構(gòu)體比 R華法林異構(gòu)體抗凝效率高 5倍，因此臨床上抑制 S華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。 ? 與之相反 西米替丁和奧美拉唑 能抑制 R華法林異構(gòu)體代謝清除，適當延長凝血酶原時間 (PT)。 ? 胺碘酮 對 S和 R華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。 ? 有些藥物通過抑制維生素 K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強華法林的抗凝作用。如： ? 二代、三代 頭孢菌素、甲狀腺素 、每天 水楊酸 和 對乙酰氨基酚、肝素 等。 ? 紅霉素 和一些促蛋白合成甾類加強華法林抗凝作用的機制不清。 ? 阿司匹林 、 非甾體類抗炎藥 和高劑量 青霉素 ，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因為它廣泛應(yīng)用于臨床且作用時間長。 ? 食物中維生素 K攝入不足時， 磺胺和廣譜抗菌素 能加強華法林的抗凝作用，機制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。 飲食因素 ? 接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素 K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成 KH2，抵消華法林的抗凝作用。 ? 富含維生素 k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每 100g干燥食物中維生素 k的含量為，菠菜 、白菜 、菜花 、豌豆 、胡蘿卜、番茄 、馬鈴薯、豬肝 、蛋 。 疾病狀態(tài)影響藥效 ? 肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。 ? 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 。 抗血栓作用 ? 華法林的抗栓作用主要來自于血漿凝血酶原降低?？顾ㄗ饔弥心冈湍蜃?Ⅹ 減少比因子 Ⅶ 、 Ⅸ減少更重要。 ? 凝血酶原體內(nèi)
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