華法林臨床合理使用問(wèn)題-wenkub
2023-06-10 04:57:01 本頁(yè)面
【正文】 藥物中阿司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長(zhǎng)。 ? 有些藥物通過(guò)抑制維生素 K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 ? 雌激素 和 口服避孕藥 可使血中凝血因子含量增加。 影響藥效的因素 遺傳因素 ? 華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。 藥代動(dòng)力學(xué) ? 華法林是等量消旋異構(gòu)體 R和 S的混合物。 ? 除此之外香豆素類藥物尚能 抑制抗凝蛋白調(diào)制素 C和 S 的羧化作用 。 一、藥理學(xué) 華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜， 治療窗很窄 ，即使很小的劑量 反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血。但其療效確切已被越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)和接受，如何正確使用華法林，合理監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，已成為困擾臨床醫(yī)生的難題。 ? 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素 K1拮抗。 ? 胃腸道吸收快，生物利用度高，健康人口服 90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰。 ? 編碼細(xì)胞色素 P450的基因突變 ? 肝臟酶遺傳多態(tài)性 —— 與低劑量使用華法林時(shí)高出血并發(fā)癥有關(guān)。 ? 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶 磺胺甲異惡唑 能抑制 S華法林異構(gòu)體代謝清除（ S華法林異構(gòu)體比 R華法林異構(gòu)體抗凝效率高 5倍，因此臨床上抑制 S華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。如： ? 二代、三代 頭孢菌素、甲狀腺素 、每天 水楊酸 和 對(duì)乙酰氨基酚、肝素 等。 ? 食物中維生素 K攝入不足時(shí)， 磺胺和廣譜抗菌素 能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。每 100g干燥食物中維生素 k的含量為，菠菜 、白菜 、菜花 、豌豆 、胡蘿卜、番茄 、馬鈴薯、豬肝 、蛋 。 抗血栓作用 ? 華法林的抗栓作用主要來(lái)自于血漿凝血酶原降低。其中凝血酶原抗原水平比凝血酶原時(shí)間 (PT)值更能準(zhǔn)確反映抗栓活性。 INR監(jiān)測(cè)存在的一些問(wèn)題 ? INR測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的 ISI有關(guān)。 劑量與監(jiān)測(cè) ? 華法林劑量分為起始量和維持量。 ? 如需快速抗凝，可同時(shí)給予肝素 ≥4天， INR達(dá)到目標(biāo)范圍后 2天停用肝素。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量 反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng)。 ? 自我監(jiān)測(cè)儀測(cè)定凝血激酶介導(dǎo)的凝血時(shí)間并通過(guò)微處理器轉(zhuǎn)化為血漿凝血酶原時(shí)間 (PT)當(dāng)量，用凝血酶原時(shí)間 (PT)或 INR表示。在一項(xiàng)研究中， 75個(gè)植入假體心臟瓣膜的病人實(shí)行自我管理，平均每 4天監(jiān)測(cè)一次 INR， 92%的病人獲得滿意的抗凝療效；醫(yī)生管理組每 19天監(jiān)測(cè)一次，只有 59%的INR在治療范圍內(nèi)。 ? 教育患者：抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測(cè) INR；掌握藥物劑量；按時(shí)服藥（忘記服藥后在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓。 ? 以下三種方法可降低 INR： ⑴停用華法林治療 ⑵使用維生素 K1 ⑶ 輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 目前尚無(wú)比較這些措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。 ? 靜脈輸注 維生素 K1起效快，但可引起過(guò)敏反應(yīng)，沒(méi)有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2022年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ ACCP） 對(duì)降低高 INR的建議 ? ⑴ INR 5時(shí)，臨床上無(wú)明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn) INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，直至 INR達(dá)到目標(biāo)范圍； ? ⑵ INR在 59之間，病人無(wú)出血及高危出血傾向，可停用華法林 l2次， INR降到目標(biāo)范圍后從小量開(kāi)始使用；如果病人出血危險(xiǎn)性高，可停用華法林一次同時(shí)口服維生素K1（ 1～ ）； ? ⑶急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快速降低INR，可口服維生素 K1（ 2～5mg） , INR將在 24小時(shí)內(nèi)降低； ? ⑷ INR9但臨床上無(wú)明顯出血，可口服維生素 K1（ 3～ 5mg）， INR將在 24～ 48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用； ? ⑸有嚴(yán)重出血或華法林過(guò)量（ INR20）時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素 K1（ 10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。 ? 嚴(yán)重出血和高齡（ 65歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān)。 ? 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。 ? 口服維生素 K1（ ），華發(fā)林空白期可減少到 2天。術(shù)后重新使用維持劑量的華法林。如病人術(shù)后
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