臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理(編輯修改稿)
2025-06-22 01:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 鎮(zhèn)痛 ,機(jī)械通氣 . ? 氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗 ,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度 (FiＯ 2)和呼氣終末加壓 (PEEP)水平。 ? 必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥 %lml(5mg)面罩霧化吸力、 ,每 4h次。 ? 胸部 X線檢查 ,血?dú)夥治觥? 后續(xù)處理 ? 氣管導(dǎo)管拔管指征 : 1. FiＯ 2,SpＯ 295%。 60～ l00次。 〈 25次。 。 后續(xù)處理 ? 拔管后病人穩(wěn)定 2h,可考慮回普通病房。 ? 若病情不穩(wěn)定或 SPO290%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 ? 如病人有持續(xù)性的低氧血癥應(yīng)考慮使用 PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。 ? 向病人及家屬做必要解釋。 ? 每天訪視和評(píng)估病人。 五 . 麻醉后蘇醒延遲 ? 手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人能蘇醒，對(duì)刺激可用言語(yǔ)或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。若全身麻醉后 2h，意識(shí)仍未恢復(fù)，即可認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲（ delay of recovery）。 病因 ? 麻醉藥物過(guò)量：包括單位時(shí)間內(nèi)過(guò)量、總量過(guò)大以及病人個(gè)體差異過(guò)大，麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。肝功能障礙時(shí)藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個(gè)體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。 ? 低氧血癥。 ? 低血壓：對(duì)伴有動(dòng)脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間低血壓。 ? 吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當(dāng) PaO2 SaO275%時(shí)，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 病因 ? 貧血：若術(shù)中失血量較多、 Hb20— 50g/L，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強(qiáng)，但術(shù)后蘇醒延遲。 ? 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過(guò)量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖；成人 清。 ? 糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖 — ,尿糖及尿酮體呈陽(yáng)性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。 病因 ? 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷。 ? 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂：血鈉 160mmol/L或血鈉100mmol/L,均可引起意識(shí)不清。血鉀 2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂 2mmol/L也可導(dǎo)致意識(shí)障礙。 ? 腦疾患：顱腦手術(shù)對(duì)中樞的刺激，腦水腫，腦血管意外等。 ? 腎上腺皮質(zhì)功能減退：如病理性垂體功能減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。 ? 機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。 ? 其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。 預(yù)防 ? 全面了解麻醉藥物的藥理特性：起效時(shí)間、作用時(shí)間、半衰期、代謝方式等。 ? 合理調(diào)整麻醉停藥時(shí)間：根據(jù)病人的狀況、手術(shù)時(shí)間、藥物作用特點(diǎn)和藥物相互等選擇或終止藥物。 ? 麻醉期間避免低氧血癥。 ? 預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。 緊急處理 ? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，充分給氧，保持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 ? 拮抗藥的應(yīng)用： ： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗可用納洛酮 射，呼吸恢復(fù)后半小時(shí)再肌肉注射半量，小兒 5— 10ug/kg靜脈注射。 烯丙嗎啡 5— 15mg(與嗎啡可劑量比為 1:3— 4)。 ：派醋甲酯（利他林） 30— 50mg緩慢靜脈注射或貝美格（美解眠） 50mg稀釋后緩慢靜脈注射。 ：氟嗎西尼 ，以后 ,直到病人清醒，或總量可達(dá) 1mg。 ：新斯的明 1— 2mg加阿托品 — 1mg靜脈注射；吡啶斯的明 — 。 緊急處理 ? 非特異性拮抗藥： 嗎苯派酮 射，必要時(shí)可重復(fù)用量 。安茶堿 — g 稀釋 20ml后緩慢靜脈注射。 ? 糾正代謝紊亂。 ? 處理腦部并發(fā)癥。 六 .氣管插管 (心血管 )反應(yīng)處理 ? 氣管插管 (心血管 )反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會(huì)厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器 ,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加 (去甲腎上腺素為主 )。臨床表現(xiàn)為心率加快 ,血壓升高或心律失常等血流動(dòng)力學(xué)的變化。氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可弓 !起迷走 迷走反射 ,表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降 ,甚至心跳驟停 ,但此種情況臨床較為少見。 病因 ? 麻醉過(guò)淺。 ? 反復(fù)進(jìn)行氣管插管操作或操作粗暴。 ? 咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。 ? 病人術(shù)前伴有高血壓 ,冠心病 ,嗜鉻細(xì)胞瘤 ,甲狀腺功能亢進(jìn)等并存病 . ? 病人有心律失常病史或現(xiàn)有心律失常。 ? 氣管導(dǎo)管插人過(guò)深或雙腔導(dǎo)管刺激隆突。 臨床征象 ? 心率加快 ,血壓升高。 ? 心律失常。 ? 心動(dòng)過(guò)緩 ,甚至心跳驟停。 預(yù)防 ? 充分表面麻醉 .舌根、咽喉及氣管內(nèi)局麻藥噴霧 ,環(huán)甲膜穿刺行表面麻醉至少５ｍｉｎ才能使粘膜神經(jīng)末梢充分麻醉。 ? 喉上神經(jīng)阻滯 :病人仰臥位 ,頭后仰稍偏向?qū)?cè) ,由舌骨大角和甲狀軟骨上角中央點(diǎn)進(jìn)針 ,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定 ,進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榍皟?nèi)方 ,針尖遇有韌帶感即停止進(jìn)針 ,回抽無(wú)血后注 2%利多卡因 2～ 3ml,拔針后局部壓迫 3min。 ? 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 預(yù)防 ? 氣管插管前 90s利多卡因 I～ ,靜脈注射。 ? 氣管插管前 β受體阻滯劑如艾司洛爾 I00～200mg,靜脈注射。 ? 氣管插管前 3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油 。 ? 氣管插管前烏拉地爾 (壓寧定 ),靜脈注射。 ? 氣管插管前硫酸鎂 40ug/kg,靜脈注射 ,適用于妊娠高血壓綜合征。 預(yù)防 ? 術(shù)前 lh口服可樂(lè)定 I50mg或普萘洛爾 l0～ 20mg。 ? 氣管插管前 l5s硝普鈉 l～ 2 ｕｇ /kg,靜脈注射。 ? 氣管插管前 lmin靜脈注射維拉帕米 ～。 ? 氣管插管前氟哌利多 (氟哌啶
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