臨床麻醉的十個棘手問題的處理(已修改)
2025-06-07 01:49 本頁面
【正文】 臨床麻醉的十個棘手問題的處理 一 . 肺水腫的處理 ? 肺水腫系指肺毛細血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。 病因 ? 液體過多，輸液過多或過快，機體水排出障礙，水中毒。 ? 高齡（＞ 70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。 ? 非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷 .腦血管 意外 .腦腫瘤等 .中樞交感神經(jīng)興奮 ,使外周血管收縮 . 4 肺復(fù)張性 ,迅速大量排除胸腔積液或氣胸 . 病因 ? 敗血癥 .嚴重革蘭陰性桿菌感染 . ? 心源性因素 :二尖瓣狹窄及閉鎖不全 ,左心室功能下降 ,如心肌缺血或梗死 ,心律失常 ,急性心衰 . ? 返流誤吸 ? 多臟器功能衰竭 ? 藥物因素 :琥珀膽堿 ,嗎啡 ,升壓藥過量 ,吸入不純氧化亞氮 ,新斯的明和 β受體阻滯劑應(yīng)用不當 ? 手術(shù)因素 :腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除 ,大量放腹水等 . ? 血漿膠體滲透壓下降 :如低蛋白血癥 . 臨床征象 ? 低氧血癥與呼吸性酸中毒 ,面色蒼白 ,出汗 ,發(fā)紺 . ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 胸悶 ,咳嗽 , 呼吸窘迫或呼吸急促 (淺快 ),呼吸困難 . ? 吸氣壓力增大 . ? 兩肺捻發(fā)音 ,哮鳴音 ,布滿濕羅音 . ? 早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常， pH基本正常，中晚期則 PaO2及 PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。 ? 嚴重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。 緊急處理 ? 糾正缺氧： 。 ，清除氣道水腫液。 ： 75%95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘46 L) ，減少氧耗：嗎啡 510mg靜脈注射，或安定 5— 10mg靜脈注射。 CPAP，必要時氣管插管機械通氣。 緊急處理 ? 減輕心臟負荷： 。 。 ：速尿 20— 40mg靜脈注射，或利尿酸鈉 2550mg靜脈注射。 ，止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。 緊急處理 ? 改善肺毛細血管通透性： 100200mg或地塞米松 510mg靜脈注射。 25— 50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。 C1— 5g靜脈注射。 緊急處理 ? 加強心臟收縮力的藥物： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 K +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 412h重復(fù)一次。 緊急處理 ? 降低肺循環(huán)阻力： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 5mg+葡萄糖 20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明 020mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘 。 |。 — 5ug|kg,靜脈滴注。 后續(xù)處理 ? 去除病因，控制感染，注意熱量補充，維持水電解質(zhì)平衡。 ? 回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。 ? 非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。 ? 心源性應(yīng)進一步檢查：超聲心動圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。 ? 送 ICU進行監(jiān)護治療。 二 . 肺栓塞處理 ? 由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引起右心室后負荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的 7%14%，其中 90%以上來自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達 35%。 病因 ? 深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。 ? 心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動者。 ? 癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 ? 創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來源。 ? 妊娠及分娩，羊水栓塞。 ? 肥胖，年齡＞ 40，靜脈曲張及術(shù)后長期臥床。 ? 近期手術(shù)和血栓栓塞史。 ? 空氣栓塞。 臨床征象 ? 臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。 ：癥狀輕微或無癥狀。 ：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 ：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。 臨床征象 ? 心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動過速，房性早搏，室性早搏，心房顫動及 STT改變，頸靜脈怒張，肺動脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進等。 ? 肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液 ? PaO2＜ 80mmHg，肺泡氣動脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡?。 ? 胸部 X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動脈擴張，肺動脈段膨出。 ? 肺動脈造影：證實栓子存在。 緊急處理 ? 純氧吸入。 ? 鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶 50— 100mg或罌粟堿 30— 60mg. ? 對癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭 花苷 — ， 68h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。 ? 解除血管痙攣：阿托品 — 1mg或氨茶堿 — 稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明 10mg稀釋成 250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松 1020mg靜脈注射。 緊急處理 ? 抗凝治療：肝素，負荷量 150u|kg,維持量 10002022u|h,使部分凝血活酶時間（ aPTT),達到對照值的 — ，凝血時間為正
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