臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理(已修改)
2025-06-07 01:49 本頁(yè)面
【正文】 臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理 一 . 肺水腫的處理 ? 肺水腫系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無(wú)色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過(guò)了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。 病因 ? 液體過(guò)多，輸液過(guò)多或過(guò)快，機(jī)體水排出障礙，水中毒。 ? 高齡（＞ 70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。 ? 非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過(guò)敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷 .腦血管 意外 .腦腫瘤等 .中樞交感神經(jīng)興奮 ,使外周血管收縮 . 4 肺復(fù)張性 ,迅速大量排除胸腔積液或氣胸 . 病因 ? 敗血癥 .嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染 . ? 心源性因素 :二尖瓣狹窄及閉鎖不全 ,左心室功能下降 ,如心肌缺血或梗死 ,心律失常 ,急性心衰 . ? 返流誤吸 ? 多臟器功能衰竭 ? 藥物因素 :琥珀膽堿 ,嗎啡 ,升壓藥過(guò)量 ,吸入不純氧化亞氮 ,新斯的明和 β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng) ? 手術(shù)因素 :腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除 ,大量放腹水等 . ? 血漿膠體滲透壓下降 :如低蛋白血癥 . 臨床征象 ? 低氧血癥與呼吸性酸中毒 ,面色蒼白 ,出汗 ,發(fā)紺 . ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 胸悶 ,咳嗽 , 呼吸窘迫或呼吸急促 (淺快 ),呼吸困難 . ? 吸氣壓力增大 . ? 兩肺捻發(fā)音 ,哮鳴音 ,布滿濕羅音 . ? 早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常， pH基本正常，中晚期則 PaO2及 PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。 ? 嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。 緊急處理 ? 糾正缺氧： 。 ，清除氣道水腫液。 ： 75%95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘46 L) ，減少氧耗：?jiǎn)岱?510mg靜脈注射，或安定 5— 10mg靜脈注射。 CPAP，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。 緊急處理 ? 減輕心臟負(fù)荷： 。 。 ：速尿 20— 40mg靜脈注射，或利尿酸鈉 2550mg靜脈注射。 ，止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。 緊急處理 ? 改善肺毛細(xì)血管通透性： 100200mg或地塞米松 510mg靜脈注射。 25— 50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。 C1— 5g靜脈注射。 緊急處理 ? 加強(qiáng)心臟收縮力的藥物： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 K +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 412h重復(fù)一次。 緊急處理 ? 降低肺循環(huán)阻力： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 5mg+葡萄糖 20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明 020mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘 。 |。 — 5ug|kg,靜脈滴注。 后續(xù)處理 ? 去除病因，控制感染，注意熱量補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)平衡。 ? 回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。 ? 非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過(guò)敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。 ? 心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。 ? 送 ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。 二 . 肺栓塞處理 ? 由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的 7%14%，其中 90%以上來(lái)自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達(dá) 35%。 病因 ? 深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。 ? 心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動(dòng)者。 ? 癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 ? 創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來(lái)源。 ? 妊娠及分娩，羊水栓塞。 ? 肥胖，年齡＞ 40，靜脈曲張及術(shù)后長(zhǎng)期臥床。 ? 近期手術(shù)和血栓栓塞史。 ? 空氣栓塞。 臨床征象 ? 臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。 ：癥狀輕微或無(wú)癥狀。 ：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 ：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。 臨床征象 ? 心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，房性早搏，室性早搏，心房顫動(dòng)及 STT改變，頸靜脈怒張，肺動(dòng)脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)等。 ? 肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液 ? PaO2＜ 80mmHg，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡！? ? 胸部 X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段膨出。 ? 肺動(dòng)脈造影：證實(shí)栓子存在。 緊急處理 ? 純氧吸入。 ? 鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶 50— 100mg或罌粟堿 30— 60mg. ? 對(duì)癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭 花苷 — ， 68h后可重復(fù)一次。休克時(shí)可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。 ? 解除血管痙攣：阿托品 — 1mg或氨茶堿 — 稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明 10mg稀釋成 250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松 1020mg靜脈注射。 緊急處理 ? 抗凝治療：肝素，負(fù)荷量 150u|kg,維持量 10002022u|h,使部分凝血活酶時(shí)間（ aPTT),達(dá)到對(duì)照值的 — ，凝血時(shí)間為正
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