臨床麻醉的十個(gè)棘手問題的處理(已改無錯(cuò)字)
2023-06-26 01:49:32 本頁面
【正文】 )150ug/kg,靜脈汪射 . ? 加深麻醉。 ? 盡量縮短氣管插管時(shí)間 . 緊急處理 ? 加深麻醉。 ? 若持續(xù)心動過速 ,靜脈注射 β受體阻滯劑如艾司洛爾 100mg或美托洛爾 1～ 5mg。 ? 若出現(xiàn)心動過緩 ,靜脈注射阿托品 ～ 。 ? 心律失常和心跳驟停的處理。 七 . 術(shù)后呼吸抑制延長 ? 術(shù)后呼吸抑制延長是全麻手術(shù)后常見的呼吸道并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量（ VC）、用力肺活量（ FVC ）、用力呼吸一秒量（ FEV1）和最高呼氣流速 (PEFR)均下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，病人出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥。術(shù)后呼吸抑制延長所致的低氧血癥為一持續(xù)過程，常分為兩期：早期多為麻醉藥物及麻醉后并發(fā)癥作用所致，持續(xù)至術(shù)后 1— 2h,但最嚴(yán)重者為術(shù)后 20min內(nèi)。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可持續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見。 病因 ? 術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾?。? ：慢性支氣管炎、肺氣腫。 ：喘息性支氣管炎、過敏性哮喘。 : 指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)的低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中 70%的病人可因缺氧，繼發(fā)肺動脈高壓及右心室肥厚。 病因 ? 其它全身或局部病變：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、 ARDS、嚴(yán)重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。 ? 麻醉因素： ：靜脈和吸入全麻藥。 烷可抑制呼吸中樞對缺氧和二氧化碳的通氣反應(yīng)，1MAC則產(chǎn)生明顯抑制，該抑制作用以恩氟烷最強(qiáng)，氟烷次之，異氟烷最輕。 。 。 病因 ? 麻醉操作：喉鏡暴露、氣管插管時(shí)動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，氣管導(dǎo)管過粗、氣囊充氣不當(dāng)損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。 ? 麻醉后肺順應(yīng)性降低：一般降低 20%,與功能殘氣量 (FRC)下降程度有關(guān)。 ? 手術(shù)因素： ：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。 ：肺、縱隔及心臟手術(shù)。 。 ：損傷腦干，血腫或水腫壓迫呼吸中樞。 ：栓塞、灌注肺等。 病因 ? 術(shù)后鎮(zhèn)痛 : ：靜脈注射嗎啡、哌替啶、芬太尼等。 ：給藥 30min時(shí)呼吸抑制順序?yàn)閱岱?叔丁啡 噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新） 芬太尼； 60min后為叔丁啡 噴他佐新 嗎啡 芬太尼。 ：心臟手術(shù)后以 %布比卡因 20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差 (A— aDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時(shí) %布比卡因可引起膈肌功能障礙。 (PCA)。 臨床征象 ? 呼吸：呼吸動作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時(shí)快時(shí)慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。有時(shí)表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。 ? 精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。 ? SPO2: SPO2≥91%為無低氧血癥； SPO2 86— 90%為低氧血癥， SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。 ? ETCO2:，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。 ? PaO2 8kPa或 PaCO2。 ? 口唇、肢端顏色：嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)可呈青紫色，貧血者呈灰色。 臨床征象 ? 潮氣量 (Vt)、 FRC、 FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率 (Vd/Vt)大于 。 ? 殘余肌松作用測定： TOF大于 意；若 4個(gè)成串刺激中 T4/T1小于 ?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時(shí)間少于 3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ? ECG: 偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和 S—T段改變。 ? 最大吸氣壓（ MIP） :可用于評價(jià)呼吸肌力量， MIP=20kPa時(shí)能維持滿意通氣量，但若 MIP20kPa,則提示呼吸動力不足。 緊急處理 ? 輔助吸氧： 維持 PaO2在 。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧 (1— 2L/min)可糾正輕度低氧血癥； Venturi面罩可維持 FiO2 24— 40%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使 FiO2達(dá) 80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。 ? 保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動受限。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴(yán)重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機(jī)械通氣。 ? 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、 IPPV、 PEEP等。間歇指令通氣 (IMV)及同步間歇指令通氣（ SIMV）可用于保留自主呼吸病人。 緊急處理 ? 適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動受限和呼吸抑制。 ? 避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。 ? 拮抗藥物：對于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明 — —。琥珀膽堿所致的呼吸抑制宜行人工通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮 — 。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮，必要時(shí)追加計(jì)量。 八 . 血壓過高處理 ? 一般成人收縮壓超過 (160mmHg)和（或舒張壓超過 (95mmHg)者 ,或超出原有基礎(chǔ)血壓的 30%者稱為血壓過高 ,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。 病因 ? 藥物因素 :升壓藥使用不當(dāng)或過量 ,氯胺酮 ,局麻藥加入腎上腺素等。 ? 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全 :病人個(gè)體差異 ,用藥系統(tǒng)故障等。 ? 術(shù)前患有高血壓。 ? 輕度缺氧和 (或 )二氧化碳蓄積 :氣道梗阻 ,通氣不足 ,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸 ,氣管插管操作時(shí)間過長 ,扶助或控制呼吸不當(dāng) ,鈉石灰失效 ,呼吸活瓣失靈等。 ? 手術(shù)因素 :顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉
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