【文章內容簡介】 心界向兩側擴大， 右位心 正常心尖搏動的鏡相位置； 3）胸部疾?。嚎上蚪然蚧紓纫莆?； 4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏動上移。 65 心臟視診 （ 2）心尖搏動強度及范圍變化 1）生理條件下可增強或減弱 2）病理條件下變化： 增強：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。 66 心臟視診 （三）心前區(qū)異常搏動 胸骨左緣第 2肋間搏動：肺動脈高壓，也可見于正常青年人； 胸骨左緣第 34肋間：右室肥大； 劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤； 胸骨右緣第 2肋間：升主動脈瘤或主動脈瘤。 67 二、觸診 palpation 檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 （ 一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 確定心尖搏動的位置，強弱和范圍； 心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為 舒張期； 可確定心前區(qū)其他部位的搏動 68 二、觸診 palpation 抬舉性心尖搏動： 當左室肥大時，用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱抬舉性心尖搏動。 69 二、觸診 palpation （二）震顫（ thrill）觸診時感覺到的一種細小振動，又稱“貓喘”。 震顫產生機制與雜音相同，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過度狹窄則無震顫。 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。 如觸到震顫可肯定心臟有器質性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時；瓣膜關閉不全時，震顫較少見。 70 二、觸診 palpation （三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā) 生炎癥時。 觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第 4肋間明顯；收縮期 和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。 71 三 叩診（ percussion） 叩心界是指叩診心臟相對濁界 心臟叩診要領： 遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內； 采取適當手法：病人坐位時，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 叩診力度適中。 72 三 叩診（ percussion） 心界叩診的具體方法： 心左界叩診： 從心尖搏動最強點外 23cm處開始，由外向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第二肋間； 心右界叩診： 先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標記。測量前正中線至各標記點的垂直距離。 73 三 叩診（ percussion) （一） 正常心相對濁音界（ cm） 右 肋間 左 23 二 23 23 三 34 四 56 五 79 左鎖骨中線距前正中線 810cm 74 三 叩診（ percussion） （二）心濁音界的改變 心臟本身因素： （ 1）左室大 心左界向左下擴大，靴形心； （ 2）右室大 心界向左右擴大，向左明顯； （ 3）雙室大 心界向兩側擴大，且左界向下擴大，普大 心； （ 4）左房及肺動脈擴大 梨形心； （ 5）心包積液 燒瓶心。 75 主動脈型心（靴形心） 76 二尖瓣型心（梨形心） 77 三 叩診（ percussion） 心外因素 （ 1）大量胸腔積液、積氣 健側心界向外移，患側叩不 出； （ 2）肺實變、腫瘤 如與心界重疊，則心界叩不出； （ 3）肺氣腫 心濁音變小，甚至叩不出； （ 4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤 膈肌升高，心臟橫位，叩診時心界擴大。 78 心臟檢查（聽診） 79 心臟聽診 注意事項 聽診心臟時，環(huán)境應安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。 病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側。如在門診，也可采取坐位。 為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動 (在病人情況允許時 80 心臟聽診 一、心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側第 5肋問鎖骨中線稍內 側。 肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第 2肋間。 主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第 2肋間。 主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第 3助間 主動脈辨關閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清 晰。 三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第 5肋間。 81 心臟聽診 二、聽診順序 規(guī)范順序是按逆時鐘方向 依次聽診， 二尖瓣區(qū) (心尖部 )開始 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。 82 心臟聽診 三、聽診內容 ㈠、心率 ㈡ 、心律 ㈢ 、心音 ㈣、額外心音 ㈤ 、雜音 ㈥、心包摩擦音 83 心率 每分鐘心跳的次數。 正常人心率范圍為 60一 100次 /min， 3歲以下兒童多在 100次／ min以上。 心動過速： 成人心率超過 100次／ min， 嬰幼兒心率超過 150次／ min， 心動過緩： 心率低于 60次／ min 84 心律 指心臟跳動的節(jié)律。 正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時心率增快．呼氣時心率減慢，這種隨呼吸出現的心律不齊稱為竇性心律不齊 ， 一般無臨床意義。 聽診能發(fā)現的心律失常的是 過早博動和心房顫動 。 房顫聽診持點 ： ①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強弱不等；②脈率少于心率，這種脈搏脫漏現象稱為脈搏短絀細或短絀脈。 85 聽 心音 一、第一心音 產生機制 聽診特點 臨床意義 二、第二心音 產生機制 聽診特點 臨床意義 86 心音 三、第三心音 產生機制 聽診特點 臨床意義 四、第四心音 產生機制 聽診特點 臨床意義 87 心音強度改變 一、第一心音強度改變 增強 減弱 二、第二心音強度改變 主動脈瓣區(qū)第二音增強 肺動脈瓣區(qū)第二音增強 主動脈瓣區(qū)第二音減弱 肺動脈瓣區(qū)第二音減弱 88 心音強度改變 三、第一、二心音同時改變 S S2同時增強 S S2同時減弱 四、心音性質改變 胎心律 五、心音分裂 S1分裂 S2分裂 六、額外心音 ㈠、舒張期額外心音及臨床意義 ⒈ 奔馬律 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 89 心音強度改變 ⒉ 開瓣音 ⒊心包叩擊音 ⒋腫瘤撲落音 ㈡、收縮期額外心律 ⒈ 收縮早期噴射音 ⒉收縮中、晚期喀喇音 ㈢、醫(yī)源性額外心音 90 雜音 一、產生機制 雜音聽診要點 部位 時期 性質 傳導 強度 體位、呼吸、運動對雜音的影響 雜音的臨床意義 91 雜音 ⑴ 、收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ：功能性，相對性，器質性。 三尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 器質性，相對性 肺動脈瓣區(qū) 其他部位 : 3,4肋間。 ⑵、舒張期雜音 二尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) ⑶、連續(xù)性雜音 92 心包摩擦音 產生機理 聽診特點 臨床意義 94 血壓檢查 95 血壓檢查 血壓 動脈血壓簡稱血壓（ Blood Pressure,BP） 96 血壓的測量方法 直接測量法：將特制導管經皮穿刺置于主動脈內，通過 換能器讀取數據 間接測量法：即袖帶加壓法 血壓計：成人標準氣袖寬約 1213cm，手臂過于粗大或 測下肢血壓氣袖增寬至 20cm，兒童氣袖寬 78cm。 97 間接測量方法及步驟 病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心 臟同一水平。 袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約 23cm。 聽診器胸件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。 最高充氣壓的確定向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高 2030mmHg。 98 間接測量方法及步驟 收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，按 Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數值為收縮壓（第一期）。 舒張壓的確定：最終聲響消失時的汞柱數值為舒張壓（第五期）。 記錄：收縮壓 /舒張壓 mmHg 如 126/88mmHg。 脈壓差：收縮壓 舒張壓 平均動脈壓：舒張壓加 1/3脈壓。 99 血壓標準 根據 1999年 10月中國高血壓聯盟參照了 WHO/ISH指南 （ 1999）公布的中國高血壓防治指南新標準，規(guī)定如下 100 下肢血壓測量方法 與上肢測量血壓方法基本相同 不同點 病人采取俯臥位 選用較寬的袖帶 袖帶縛于腘窩上 3～ 4cm處 聽診器胸件置于腘窩處腘動脈上。 101 血壓測量方法 102 血壓變動的臨床意義 高血壓：至少 3次非同日血壓值收縮壓 ≥140mmhg和（或）舒張壓 ≥90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占 95%，其次見于繼發(fā)性高血壓如腎臟疾病，腎上腺皮質和髓質腫瘤，肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進癥，顱內壓增高等。 低血壓： 血壓低于 90/60~50mmHg時稱為低血壓 ,常見于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有體質的原因。 兩上肢血壓不對稱：相差 10mmhg. 見于多發(fā)性大動脈炎，先天性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。 103 血壓變動的臨床意義 上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓 2040mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎，閉塞性動脈硬化，髂動脈或股動脈栓塞等。 脈壓改變：脈壓 40mmHg為脈壓增大，見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴重貧血，老年主動脈硬化癥。若脈壓 30mmHg為脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。 104 動態(tài)血壓監(jiān)測 兩種方法：袖帶麥克風感知柯氏音法和振蕩法 設定間期 24小時記錄血壓，白天每（ 6am10pm）每 15分鐘測血壓一次，晚上（ 10pm次晨 6am）每 30分鐘記錄一次。 正常上限參考標準： 24小時平均血壓 130/80mmHg 白晝平均 135/85mmHg 夜間平均 125/75mmHg 白晝血壓兩個高峰，上午 8am10am,下午 壓較白晝下降 10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。 105 血管雜音 靜脈雜音 臨床多見于： 頸靜脈營營音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下， 特點為低調柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯 腹壁靜脈營營音：肝硬化時，由于門靜脈高壓，腹壁側枝循