【正文】 量的多少 .胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音 . 上比下濁 前胸 :右肺上部比左肺上部濁 ,左前 背比前濁 背部 : 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部 : 左腋前線下部 :為鼓音 (Traube區(qū) ) 44 肺部叩診 三 .肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法 :自斜方肌前緣中央部開始 ,先向外 .后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn) ,清音帶的長度為 肺尖的寬度 . (2)正常值 :4~6cm (3)意義 :縮小 :見于肺結(jié)核 增寬見于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值 :平靜呼吸時 ,于鎖骨中線 .腋中 線 .肩胛線從上向下叩 ,由清音叩至濁音的點(diǎn) :分別 為 10肋骨 . (2)意義 : :見于肺氣腫 .腹腔內(nèi)臟下垂 45 肺部叩診 :見于胸腔積液 .隔肌上升 (1)方法 :深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界 .記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值 :深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為 6~8cm (3)意義 : 肺下界移動度正常：胸膜無粘連 .肺組織彈性好 肺下界移動減弱 : .(肺氣腫 )肺炎 :肺不張 .肺纖維化 肺下界移動度叩不出 :胸腔積液 .積氣 .胸膜粘連 46 肺部聽診 一 .概述： （ 一 ） 聽診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺尖 → 上肺 → 下肺 ， 前胸 → 側(cè)胸 → 背部 強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診 。 47 二 .正常呼吸音： （一）正常三種呼吸音： 胸骨兩側(cè)第 2肋間隙，肩胛間區(qū)第 4胸椎水平，肺尖前后部 較大的支氣管上覆蓋有肺組織 支氣管肺泡呼吸音 大部分肺野 吸氣時氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙鸱闻輳椥宰兓? 肺泡呼吸音 喉部，胸骨上窩，背部第 7頸椎及第 2胸椎 吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音 支氣管呼吸音 正 常 分 布 產(chǎn) 生 機(jī) 理 特 點(diǎn) 聲 音 性 質(zhì) 48 肺部聽診 （ 二 ） 影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素： ： ： ： ：兒童＞老年人 ：男＞女 ， ：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng) ， 其次為腋 窩 ， 肺尖及肺下緣區(qū)域較弱 。 ：斷續(xù)而短暫 ， 一次常連續(xù)多個出現(xiàn) ， 于吸氣時 或吸氣終末較明顯 ， 部位恒定 ， 性質(zhì)不易變 ， 咳嗽后可減輕或消失 。 51 肺部聽診 (二 )干啰音： （ rhonchi） ：由于氣管 、 支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部 分阻塞 ， 空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所 產(chǎn)生的聲音 。 ：高調(diào)干啰音 (哨笛音 )、 低調(diào)干啰音 （ 鼾音 ） ； ：雙側(cè)－支氣管哮喘 ， 慢支炎 ， 心源性哮喘 單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤 52 肺部聽診 五 .聽覺語音 （ vocal resonance） ： ：同語顫 ：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi” 長音 ， 喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管 、 支 氣管 、 肺泡傳至胸壁 ， 由聽診器聽及 。 ：同語顫 六 .胸膜摩擦音： ：胸膜炎癥 → 纖維蛋白滲出沉積于胸膜 → 胸膜 變粗糙 → 深呼吸 ， 出現(xiàn)胸膜摩擦音 。 ：胸膜炎 ， 肺梗塞 ， 胸膜腫瘤 ， 尿毒癥等 53 肺與胸膜常見病變的體征表 病變 視診 觸診 叩診 聽診 胸廓形態(tài) 呼吸運(yùn)動 氣管位置 語顫 音響 呼吸音 羅音 語音共振 肺實(shí)變 對稱 病側(cè)減弱 正中 病側(cè)減弱 濁音 管狀呼吸音 濕羅音 病側(cè)增強(qiáng) 肺氣腫 桶狀 減弱 正中 減弱 過清音 減弱 多無 減弱 胸腔積液 病側(cè)飽滿 病側(cè)減弱 推向健側(cè) 病側(cè)減弱 實(shí)音 病側(cè)減弱 無 病側(cè)減弱 氣胸 病側(cè)飽滿 病側(cè)減弱 推向健側(cè) 病側(cè)減弱 鼓音 病側(cè)減弱 無 病側(cè)減弱 54 胸廓擴(kuò)張度 返回 55 觸覺語顫 返回 56 肺部叩診 返回 57 肺部聽診 返回 59 心臟檢查（一） 60 心臟檢查 視診、 觸診、 叩診、 聽診 心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練 61 注意事項 一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部； 環(huán)境要安靜，溫暖； 手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄； 要關(guān)心、體貼病人。 異常情況： 先心病或兒童時期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時，左側(cè)前胸壁向外隆起； 大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿； 雞胸和漏斗胸。 正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第 5肋間鎖骨中線內(nèi) ，范圍直徑為 ，肥胖者或女性乳房垂懸時不易見到。 65 心臟視診 （ 2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化 1）生理條件下可增強(qiáng)或減弱 2）病理條件下變化： 增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。 67 二、觸診 palpation 檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 69 二、觸診 palpation （二）震顫（ thrill）觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，又稱“貓喘”。 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。 70 二、觸診 palpation （三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā) 生炎癥時。 71 三 叩診（ percussion） 叩心界是指叩診心臟相對濁界 心臟叩診要領(lǐng)： 遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)； 采取適當(dāng)手法：病人坐位時，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 叩診力度適中。測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。 75 主動脈型心（靴形心） 76 二尖瓣型心（梨形心） 77 三 叩診（ percussion） 心外因素 （ 1）大量胸腔積液、積氣 健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （ 2）肺實(shí)變、腫瘤 如與心界重疊，則心界叩不出； （ 3）肺氣腫 心濁音變小，甚至叩不出； （ 4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤 膈肌升高，心臟橫位，叩診時心界擴(kuò)大。 病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。 為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動 (在病人情況允許時 80 心臟聽診 一、心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第 5肋問鎖骨中線稍內(nèi) 側(cè)。 主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第 2肋間。 三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第 5肋間。 82 心臟聽診 三、聽診內(nèi)容 ㈠、心率 ㈡ 、心律 ㈢ 、心音 ㈣、額外心音 ㈤ 、雜音 ㈥、心包摩擦音 83 心率 每分鐘心跳的次數(shù)。 心動過速： 成人心率超過 100次／ min， 嬰幼兒心率超過 150次／ min， 心動過緩： 心率低于 60次／ min 84 心律 指心臟跳動的節(jié)律。 聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是 過早博動和心房顫動 。 85 聽 心音 一、第一心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽診特點(diǎn) 臨床意義 二、第二心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽診特點(diǎn) 臨床意義 86 心音 三、第三心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽診特點(diǎn) 臨床意義 四、第四心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽診特點(diǎn) 臨床意義 87 心音強(qiáng)度改變 一、第一心音強(qiáng)度改變 增強(qiáng) 減弱 二、第二心音強(qiáng)度改變 主動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 主動脈瓣區(qū)第二音減弱 肺動脈瓣區(qū)第二音減弱 88 心音強(qiáng)度改變 三、第一、二心音同時改變 S S2同時增強(qiáng) S S2同時減弱 四、心音性質(zhì)改變 胎心律 五、心音分裂 S1分裂 S2分裂 六、額外心音 ㈠、舒張期額外心音及臨床意義 ⒈ 奔馬律 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 89 心音強(qiáng)度改變 ⒉ 開瓣音 ⒊心包叩擊音 ⒋腫瘤撲落音 ㈡、收縮期額外心律 ⒈ 收縮早期噴射音 ⒉收縮中、晚期喀喇音 ㈢、醫(yī)源性額外心音 90 雜音 一、產(chǎn)生機(jī)制 雜音聽診要點(diǎn) 部位 時期 性質(zhì) 傳導(dǎo) 強(qiáng)度 體位、呼吸、運(yùn)動對雜音的影響 雜音的臨床意義 91 雜音 ⑴ 、收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ：功能性，相對性，器質(zhì)性。 ⑵、舒張期雜音 二尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) ⑶、連續(xù)性雜音 92 心包摩擦音 產(chǎn)生機(jī)理 聽診特點(diǎn) 臨床意義 94 血壓檢查 95 血壓檢查 血壓 動脈血壓簡稱血壓（ Blood Pressure,BP） 96 血壓的測量方法 直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi)，通過 換能器讀取數(shù)據(jù) 間接測量法：即袖帶加壓法 血壓計：成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約 1213cm，手臂過于粗大或 測下肢血壓氣袖增寬至 20cm，兒童氣袖寬 78cm。 袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約 23cm。 最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高 2030mmHg。 舒張壓的確定：最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。 脈壓差：收縮壓 舒張壓 平均動脈壓：舒張壓加 1/3脈壓。 101 血壓測量方法 102 血壓變動的臨床意義 高血壓：至少 3次非同日血壓值收縮壓 ≥140mmhg和（或）舒張壓 ≥90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。 低血壓： 血壓低于 90/60~50mmHg時稱為低血壓 ,常見于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。 兩上肢血壓不對稱：相差 10mmhg. 見于多發(fā)性大動脈炎，先天性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎，閉塞性動脈硬化，髂動脈或股動脈栓塞等。若脈壓 30mmHg為脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。 正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)： 24小時平均血壓 130/80mmHg 白晝平均 135/85mmHg 夜間平均 125/75mmHg 白晝血壓兩個高峰，上午 8am10am,下午