【正文】 注意事項(xiàng) 聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。 72 三 叩診（ percussion） 心界叩診的具體方法： 心左界叩診： 從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外 23cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間； 心右界叩診： 先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。 如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時(shí)；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見。 （ 一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 確定心尖搏動的位置，強(qiáng)弱和范圍； 心尖搏動外向運(yùn)動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動為 舒張期； 可確定心前區(qū)其他部位的搏動 68 二、觸診 palpation 抬舉性心尖搏動： 當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動，稱抬舉性心尖搏動。 心尖搏動的改變： （ 1）位置改變： 64 心臟視診 1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變 2）心臟疾?。? 左室大 左下移位， 右室大 左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大 左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大， 右位心 正常心尖搏動的鏡相位置； 3）胸部疾?。嚎上蚪?cè)或患側(cè)移位； 4）腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?，心尖搏動上移。 62 一 視診 Inspection （一）、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。 ：支氣管語音 ， 胸語音 ， 羊鳴音 ， 耳語音 。 ：粗濕啰音 、 中濕啰音 、 細(xì)濕啰音 、 捻發(fā)音； ：見于支氣管炎 、 支氣管肺炎 、 肺泡炎 、 肺淤血 肺水腫 、 支氣管擴(kuò)張 、 肺梗塞等 。 （二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 聽覺語音，胸膜摩擦音。 37 肺部視診 4． 節(jié)律改變 （ 1） 潮式呼吸 （ Chegne一 stokes’s respiration） 特點(diǎn)：呼吸淺慢 → 深快 → 淺慢 → 暫停 ， 周而復(fù)始 （ 2） 間停呼吸 （ Biot’s respiration） 特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后 ， 突然停止 ， 間斷一個(gè)短時(shí) 間又開始 機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義： ：如腦炎 ,腦膜炎 ,顱內(nèi)高壓 ， 如糖尿病酮中毒 。 （ 1） 雞胸：前后徑 〉 橫徑 （ 2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起 ， 形成串珠狀； 34 肺部視診 (3） 肋膈溝 （ Harrison’s groove） :自劍突向兩側(cè)外下 方凹陷成的溝； (4） 漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷 。 ：雌激素 ↑ 12 皮膚粘膜檢查 （ 六）水腫 輕度水腫 : 見于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部， 指壓后輕度凹陷 中度水腫 : 全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢 重度水腫 : 全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體 滲出或體腔積液 13 淺表淋巴結(jié)檢查 （ 一）正常：很小，不易觸及，直徑 ，質(zhì)軟， 表面光滑，無粘連，無壓痛 （二） 淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍 （三）檢查順序 :耳前 → 耳后乳突區(qū) → 枕骨下區(qū) → 頜下 → 頦下 → 頸后三角 → 頸前三角 → 鎖骨上窩 → 腋窩 → 滑車 → 腹股溝 → 腘窩 （四） 檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕 14 耳后、乳突區(qū) 頭皮 胸鎖乳突肌上部（頸后） 鼻咽部 胸鎖乳突肌上部（頸前） 咽喉、氣管、甲狀腺左左鎖骨上窩 食管、胃 右鎖骨上窩 氣管、胸膜、肺 頜下 口底、頰膜炎、牙齦 頦下 頦下三角區(qū)、唇、舌部 腋窩 軀干上部。 (2)中度昏迷 ：對各種刺激均無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。1 體 格 檢 查 曲阜市中醫(yī)院 張朋 2 一般檢查 3 全身狀態(tài)檢查 （ 一）性別（ sexual) （二）年齡 (age) （三 )生命征 (vital sign) ① 三種體溫測量方法及正常值 ② 誤差原因：水銀未甩到 36℃ 以下；未夾緊； 附近有熱源；測前熱水漱口。 正力型 (均稱型） ：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病 （五）營養(yǎng) ： 良好、中等、不良 ：營養(yǎng)不良；肥胖 6 全身狀態(tài)檢查 （ 六 )意識狀態(tài) ：清楚 ： ①嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 ②意識模糊－定向障礙（時(shí)間、顛倒、人物） ③昏睡－熟睡狀態(tài) ,不易喚醒 ,醒時(shí)答話含糊或答非所問 7 全身狀態(tài)檢查 ④ 昏迷 (1)輕度昏迷 : 無自主運(yùn)動，對疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動等存在。 （三）皮疹 :不隆起皮面，只有顏色的改變 : 隆起皮面，且有顏色改變 ：丘診周圍皮膚發(fā)紅 11 皮膚粘膜檢查 （四）出血點(diǎn)與紫癜－皮膚粘膜下出血 出血點(diǎn) (瘀點(diǎn)） :直徑 2mm，壓之退色 紫癜 :直徑 35mm 瘀斑：直徑 5mm 血腫：高出皮膚，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 （ 二 ） 病理胸廓： ：前后徑 〈 橫徑 1/2 ：前后徑 =橫徑 胸廓呈圓桶形 。 （ 2）腹式呼吸 ↓ 一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?.腹 水 .肝脾高度腫大 .腹腔內(nèi)瘤 . （ 1）吸氣困難 （ 2）呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難 36 肺部視診 : （ 1） 呼吸增快 （ 2） 呼吸深度受限： 見于： B． 腹部病變一如腹水 C． 肺 .胸病變一如肺炎 .胸膜炎 .氣胸 】 D． 肥胖 （ 3） 呼吸淺 .慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量 .顱內(nèi)高壓等 （ 4） 呼吸深長 （ Kussmaul breathing） :見于酸中毒 （ 5） 呼吸深快 （ 過度換氣 ） ：見于癮病 .神經(jīng)緊張 。 (二 )檢查方法： 39 肺部觸診 (三 )影響語顫的因素 （ 聲波傳導(dǎo)的影響因素 ） ：支氣管阻塞 .語顫 ↓ 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱 .音調(diào)的高低與語顫有關(guān) :音強(qiáng) .調(diào)低 .語顫 ↓ 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān) :肺組織愈少 .語顫愈強(qiáng) 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近 :胸腔積液 . 積氣 .語顫 ↓ 5. 胸壁的厚薄有關(guān) :愈薄愈強(qiáng) (四 )正常語顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異 女 成人 兒童 胖 : 前胸上比下強(qiáng) 、 右比左強(qiáng) 、 前部下比上強(qiáng) 40 肺部觸診 (五 )語顫的病理變化 1. 語顫減弱及消失 (1)肺部變化 : 如肺氣腫 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變 :胸腔積液 .氣胸 .胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變 :水腫 .皮下腫 (1)肺實(shí)變 :如大葉性肺炎 (2)肺空洞 :如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓 :如胸腔積液上方 41 肺部觸診 三 .胸膜摩擦感 (一 )原理 :胸膜上有纖維蛋白沉著 .而變深粗糙 (二 )特點(diǎn) :(1)呼氣 .吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三 )意義 :胸膜炎 、 肺梗塞 、 胸膜腫瘤 、 尿毒癥等 42 肺部叩診 一 .叩診方法 : 間接叩診 : (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘 .叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時(shí)應(yīng)以腕 .掌關(guān)節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要靈活 .下迅速 .富有彈性 (5)每次扣擊 2~3下 ,在同一部位可叩打 2~3次 直接叩診 : 二 .叩診注意事項(xiàng) : (1)扳指放法 (2)檢查順序 (3)對比檢查 43 肺部叩診 三 .正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布 :正常肺部的叩診音呈 清音 ,肺組織合氣量的多少 .胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音 . 上比下濁 前胸 :右肺上部比左肺上部濁 ,左前 背比前濁 背部 : 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部 : 左腋前線下部 :為鼓音 (Traube區(qū) ) 44 肺部叩診 三 .肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法 :自斜方肌前緣中央部開始 ,先向外 .后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn) ,清音帶的長度為 肺尖的寬度 . (2)正常值 :4~6cm (3)意義 :縮小 :見于肺結(jié)核 增寬見于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值 :平靜呼吸時(shí) ,于鎖骨中線 .腋中 線 .肩胛線從上向下叩 ,由清音叩至濁音的點(diǎn) :分別 為 10肋骨 . (2)意義 : :見于肺氣腫 .腹腔內(nèi)臟下垂 45 肺部叩診 :見于胸腔積液 .隔肌上升 (1)方法 :深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界 .記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值 :深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為 6~8cm (3)意義 : 肺下界移動度正常：胸膜無粘連 .肺組織彈性好 肺下界移動減弱 : .(肺氣腫 )肺炎 :肺不張 .肺纖維化 肺下界移動度叩不出 :胸腔積液 .積氣 .胸膜粘連 46 肺部聽診 一 .概述： （ 一 ） 聽診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺尖 → 上肺 → 下肺 ， 前胸 → 側(cè)胸 → 背部 強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診 。 ：斷續(xù)而短暫 ， 一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) ， 于吸氣時(shí) 或吸氣終末較明顯 ， 部位恒定 ， 性質(zhì)不易變 ， 咳嗽后可減輕或消失 。 ：高調(diào)干啰音 (哨笛音 )、 低調(diào)干啰音 （ 鼾音 ） ； ：雙側(cè)－支氣管哮喘 ， 慢支炎 ， 心源性哮喘 單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤 52 肺部聽診 五 .聽覺語音 （ vocal resonance） ： ：同語顫 ：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi” 長音 ， 喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管 、 支 氣管 、 肺泡傳至胸壁 ， 由