【正文】 聽(tīng)診器聽(tīng)及 。 ：胸膜炎 ， 肺梗塞 ， 胸膜腫瘤 ， 尿毒癥等 53 肺與胸膜常見(jiàn)病變的體征表 病變 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 胸廓形態(tài) 呼吸運(yùn)動(dòng) 氣管位置 語(yǔ)顫 音響 呼吸音 羅音 語(yǔ)音共振 肺實(shí)變 對(duì)稱(chēng) 病側(cè)減弱 正中 病側(cè)減弱 濁音 管狀呼吸音 濕羅音 病側(cè)增強(qiáng) 肺氣腫 桶狀 減弱 正中 減弱 過(guò)清音 減弱 多無(wú) 減弱 胸腔積液 病側(cè)飽滿(mǎn) 病側(cè)減弱 推向健側(cè) 病側(cè)減弱 實(shí)音 病側(cè)減弱 無(wú) 病側(cè)減弱 氣胸 病側(cè)飽滿(mǎn) 病側(cè)減弱 推向健側(cè) 病側(cè)減弱 鼓音 病側(cè)減弱 無(wú) 病側(cè)減弱 54 胸廓擴(kuò)張度 返回 55 觸覺(jué)語(yǔ)顫 返回 56 肺部叩診 返回 57 肺部聽(tīng)診 返回 59 心臟檢查（一） 60 心臟檢查 視診、 觸診、 叩診、 聽(tīng)診 心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練 61 注意事項(xiàng) 一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部； 環(huán)境要安靜，溫暖； 手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄； 要關(guān)心、體貼病人。 正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第 5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi) ，范圍直徑為 ，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易見(jiàn)到。 67 二、觸診 palpation 檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 有震顫一定可聽(tīng)到雜音，但聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫。 71 三 叩診（ percussion） 叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁界 心臟叩診要領(lǐng)： 遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)； 采取適當(dāng)手法：病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時(shí)，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 叩診力度適中。 75 主動(dòng)脈型心（靴形心） 76 二尖瓣型心（梨形心） 77 三 叩診（ percussion） 心外因素 （ 1）大量胸腔積液、積氣 健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （ 2）肺實(shí)變、腫瘤 如與心界重疊，則心界叩不出； （ 3）肺氣腫 心濁音變小，甚至叩不出； （ 4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤 膈肌升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。 為了更好地聽(tīng)清和辨別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng) (在病人情況允許時(shí) 80 心臟聽(tīng)診 一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第 5肋問(wèn)鎖骨中線(xiàn)稍?xún)?nèi) 側(cè)。 三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第 5肋間。 心動(dòng)過(guò)速： 成人心率超過(guò) 100次／ min， 嬰幼兒心率超過(guò) 150次／ min， 心動(dòng)過(guò)緩： 心率低于 60次／ min 84 心律 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。 85 聽(tīng) 心音 一、第一心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽(tīng)診特點(diǎn) 臨床意義 二、第二心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽(tīng)診特點(diǎn) 臨床意義 86 心音 三、第三心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽(tīng)診特點(diǎn) 臨床意義 四、第四心音 產(chǎn)生機(jī)制 聽(tīng)診特點(diǎn) 臨床意義 87 心音強(qiáng)度改變 一、第一心音強(qiáng)度改變 增強(qiáng) 減弱 二、第二心音強(qiáng)度改變 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng) 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱 88 心音強(qiáng)度改變 三、第一、二心音同時(shí)改變 S S2同時(shí)增強(qiáng) S S2同時(shí)減弱 四、心音性質(zhì)改變 胎心律 五、心音分裂 S1分裂 S2分裂 六、額外心音 ㈠、舒張期額外心音及臨床意義 ⒈ 奔馬律 舒張?jiān)缙诒捡R律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 89 心音強(qiáng)度改變 ⒉ 開(kāi)瓣音 ⒊心包叩擊音 ⒋腫瘤撲落音 ㈡、收縮期額外心律 ⒈ 收縮早期噴射音 ⒉收縮中、晚期喀喇音 ㈢、醫(yī)源性額外心音 90 雜音 一、產(chǎn)生機(jī)制 雜音聽(tīng)診要點(diǎn) 部位 時(shí)期 性質(zhì) 傳導(dǎo) 強(qiáng)度 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 雜音的臨床意義 91 雜音 ⑴ 、收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ：功能性，相對(duì)性，器質(zhì)性。 袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上約 23cm。 舒張壓的確定：最終聲響消失時(shí)的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。 101 血壓測(cè)量方法 102 血壓變動(dòng)的臨床意義 高血壓：至少 3次非同日血壓值收縮壓 ≥140mmhg和（或）舒張壓 ≥90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。 兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng)：相差 10mmhg. 見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎，先天性動(dòng)脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。若脈壓 30mmHg為脈壓減少，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎： 根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。 注意： 兩側(cè)對(duì)比、上肢與下肢對(duì)比 110 脈 率 正常成人： 60100次 /分，平均 72次 /分 兒童較快， 約 90次 /分，嬰幼兒達(dá) 130次 /分 老年人較慢， 5060次 /分 影響因素： 年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等 病理情況 ： 增快： 發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 減慢： 顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇， Ⅱ 176。 見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血 遲脈：見(jiàn)圖 c。見(jiàn)于：高血壓心臟病、急性心肌梗塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等 奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 .（見(jiàn)圖 f）見(jiàn)于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞 脈搏消失：見(jiàn)于 嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎 117 腹 部 檢 查 118 腹部檢查 一 、 腹部分區(qū)及標(biāo)志 二 、 視診 三 、 觸診 四：叩診 五：聽(tīng)診 六：腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征 119 ㈠ 、體表標(biāo)志 120 ㈡ 、體表分區(qū)：四分法、九分法 121 視診 ㈠ 、注意事項(xiàng)： 室內(nèi)溫曖，光線(xiàn)宜充足而柔和。 異常：① 全腹膨隆 ：可見(jiàn)于腹腔積液，胃腸積氣，腹 腔內(nèi)巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊辰。少數(shù)正常人可表現(xiàn)為靜脈顯露 124 視診 異常：擴(kuò)張 、 曲張 ， 常見(jiàn)于門(mén)脈高壓或上 、 下腔靜脈梗阻等 。 胃腸型及蠕動(dòng)波：正常時(shí)看不出 ， 胃腸梗阻時(shí)可見(jiàn) 。 轉(zhuǎn)移注意力 ， 減少腹肌緊張 。 板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎 ， 腹膜刺激而引起腹肌痙攣 ， 腹壁常有明顯緊張 ，甚至強(qiáng)直硬如木板 。 130 觸診 壓痛及反跳痛 （ 腹部常見(jiàn)部位的壓痛點(diǎn) ） 。 脾臟大小測(cè)量： 輕度腫大：肋下 〈 2cm， 見(jiàn)于慢性肝炎 ， 傷寒 ， 粟粒性結(jié)核 ， 敗血癥等 。 Murphy征檢查方法 。 清晨空腹或餐后 68小時(shí)后仍有振水音則提示幽門(mén) 梗阻或胃擴(kuò)張 。 縮?。罕┌l(fā)性肝炎 ， 急性肝壞死 ， 肝硬化 ， 胃腸 脹氣等 。 ㈤： 移動(dòng)性濁音 腹腔游離腹水 1000ml 卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖 ㈥： 肋脊角叩診 方法： 主要檢查腎臟病變 ， 肋脊角叩痛見(jiàn)于腎炎 、 腎結(jié)石 、 腎結(jié)核 、 腎周?chē)椎?。 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽(tīng)到一次 ，見(jiàn)于低鉀 ， 老年性便秘等 。 搔彈音 149 150 一、檢查體位 ? 根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達(dá)到檢查目的 . ?１ .膝胸位 適用于檢查直腸前部，精囊、前列 腺。 151 152 視診 、 直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時(shí)鐘定位法予以記錄。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門(mén)輕輕地自然向兩邊分開(kāi)，使肛門(mén)外翻，觀察有無(wú)病變，如內(nèi)痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)肛裂等情況。 157 （二）前列腺觸診及按摩 ?前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛門(mén) 4～５ cm，恥骨聯(lián)合后約 2cm處，尿道從前列腺中縱行穿過(guò)，前列腺排泄口開(kāi)口于尿道前列腺部。 160 161 要求 熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義 掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義 162 脊柱 (Spine) 脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢(shì)的重要支柱。 背后觀察：有無(wú)側(cè)彎。 165 脊柱彎曲度 常見(jiàn)原因 佝僂病： 多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。 強(qiáng)直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis AS)：多見(jiàn)于青壯年男性， 高峰 20～ 30歲，男：女 5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形 (或弓形 )后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。 外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于 晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位 168 脊柱彎曲度 3. 脊柱側(cè)凸： (Scoliosis )脊柱離開(kāi)后正中線(xiàn)向左或右偏曲稱(chēng)為脊柱側(cè)凸。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 170 脊柱的活動(dòng)度 (一 ) 正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。 60176。 45176。 172 脊柱的活動(dòng)度 （二）活動(dòng)受限 脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 5 腰椎間盤(pán)突出。 椎旁肌肉壓痛 (+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 175 第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié) 四肢 (four Limbs )及關(guān)節(jié) (articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。 2. 杵狀指 (趾 )手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱(chēng)為杵狀指。 某些心血管疾病 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 180 一 . 四肢 4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá) 35176。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 183 一 . 四肢 6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無(wú)力，為肌肉萎縮 (muscle atrophy)現(xiàn)象。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。 單側(cè)肢體水腫多由于 靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲(chóng)病。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)