【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 重大手術(shù)前討論后，由 經(jīng)治 醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷，由 科主任 審查并簽字。 術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員及專業(yè)技術(shù)職稱、患者病情初要、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉與輸血的選擇、術(shù)中與術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題、處理對(duì)策以及預(yù)防性應(yīng)用藥物等。 重大手術(shù)實(shí)施之前，醫(yī)師必須向患者 /患者親屬 (代理人 )告知疾病情況、術(shù)前討論結(jié)果及擬施手術(shù)情況。 重大手術(shù)實(shí)施之前，患者 /患者親屬 (代理人 )必須簽署手術(shù)同意書(shū)。國(guó)家另有規(guī)定的，按照規(guī)定執(zhí)行。 重大手術(shù)審批表的書(shū)寫(xiě)必須依據(jù)術(shù)前討論記 錄和手術(shù)同意書(shū)，內(nèi)容簡(jiǎn)明、扼要。 重大手術(shù)審批表必須由擬施手術(shù)科室的醫(yī)務(wù)人員送達(dá)醫(yī) 務(wù) 科審批。 重大手術(shù)審批表送達(dá)醫(yī) 務(wù) 科審批時(shí)，必須同時(shí)提供病歷，包括入院記錄(重大手術(shù)可提供首次病程記錄 )、術(shù)前討論 記錄本 、手術(shù)同意書(shū) 、醫(yī)患溝通表 。 11 七、急危重病人搶救及報(bào)告制度 1. 凡疑難手術(shù)、新 項(xiàng)目 、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治 療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的 程序 及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班。 2. 上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。 3. 對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜， 4. 科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。 5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐 級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。 6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。 12 八、會(huì)診制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù) 科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 13 九、查對(duì)制度 查對(duì)制度 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì) 姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù) 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽 14 （藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙 簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固 定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏 發(fā)報(bào)告時(shí)，查