安全生產事故典型案例(編輯修改稿)
2025-05-21 22:16 本頁面
【文章內容簡介】 斷裂，液氨溢出； (2)現場搶救、指揮不當，監(jiān)護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現場。 教訓 (1)液位計安裝應符合質量要求，應用高壓板式液位計取代玻璃管式液位計，或采用磁性翻板液位計； (2)到事故現場處理應有可靠救護設備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應由兩人同去，互相監(jiān)護。發(fā)生日期 1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設備制造缺陷，管理混亂事故經過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發(fā)現液氨數量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經某鄉(xiāng)農貿市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠處。噴出的大量白色氨霧，87位農民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。原因分析(1)液氨貯罐質量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經批準，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當放氣口。(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術檢驗等制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場所。．終于釀成這起化肥行業(yè)少見的特大事故。教訓(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗； (2)廠部要加強壓力容器管理制度，定期進行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅決停用；(3)貯運液氨必須按規(guī)定進行；(4)應按規(guī)定充裝，嚴禁超裝。發(fā)生日期 1983年3月15日、 發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、 原因類別違章作業(yè)事故經過及原因分析 15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機操作工檢查不細，未及時發(fā)現，以致大量液氨進入冰機氣缸，又未及時處理，造成冰機氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。教訓(1)廠部要嚴格生產管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認真進行巡回檢查，發(fā)現帶液，及時處理。冰機帶氨水氨水帶入冰機的危害和液氨帶入冰機相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時會發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時會造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數起由于氨水帶入冰機而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機帶液氨可以從“結霜”中預先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。原因(1)由于冰機吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進人冰機；(2)吸收崗位開停車不當，在開車或停車時，將氨水送入氣氛總管。處理(1)切斷電源，緊急停下冰機后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機油。預防措施(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，；(2)吸收崗位開停車時要和合成加強聯系，并且操作步驟要正確，當吸收崗位高位吸氨開車時要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，；停車時，要先停吸收泵，再關氣氨總閥；當吸收崗位正常操作時，濃氨水制備合格后，應先打開濃氨水的進口閥再關循環(huán)槽進口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機。事故概況2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3 氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時 (),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應長時間中斷,嚴重影響了該廠化肥的正常生產。事故原因分析1）原始設計數據和現場檢查(1)該球罐的工藝參數為設計壓力:。設計溫度:常溫。使用介質:氮氣。容器類別:二類。容積:400m3 。(2)該球罐頂部設有一個直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結構,蓋頂部開孔并與一1085mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90176。彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時,DN100截止閥的開啟度為60mm左右,超過了閥門公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與 90176。彎管排氣的方向正好相反。2）技術鑒定(1)竣工資料審查 經查有關的技術文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經檢驗合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國家有關壓力容器安全技術標準的規(guī)定。(2)接管焊接結構檢查 經檢查接管與封頭焊接是插入式結構,按設計圖樣要求封頭內外均開坡口,為全焊透焊接結構。封頭內表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm。外表面為角焊縫,焊高為6mm。其接管長度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。(3)接管斷口檢查封頭側斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45176。傾角,管子側斷口存在明顯的塑性變形,內徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,～,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個。(4)接管焊縫無損檢測 經對封頭與接管的內外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現表面裂紋及其它缺陷。對接管壁厚進行測定 ,～,故可認定接管壁厚為5mm。(5)管材化學成分分析和機械性能試驗 經取樣復驗,管子化學成分和機械性能均符合GB308782《低中壓鍋爐用無縫鋼管》標準的要求。(6)管子斷口金相分析 經微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級,晶粒度級別6～8級,基本符合材料標準要求。經分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。技術鑒定表明 :放空管與封頭出廠資料齊全,符合
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