【文章內(nèi)容簡介】 室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延長，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。l 通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）l 固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。l 反常分裂：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，5奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律. 60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,:音調(diào)高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.:鑒別S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時間~聲音性質(zhì)低調(diào),音弱,低調(diào),音較響,心率快高調(diào),清脆,拍擊樣中調(diào),有時尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末,壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機制心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速流入心室,引起心室壁的震動心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速進入擴大的張力很差的心室,引起心室壁的震動加強病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液(舒張早期奔馬律特征 有心率多超過100次/分。又稱室性奔馬律。常見于嚴重心肌損害)6雜音的特性與聽診要點：1)最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān). 2)心動周期中的時期：,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3)性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4)強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.5)體位,呼吸和運動對雜音的影響如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(呼氣時雜音變小,見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動脈瓣關(guān)閉不全)▲6器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全： 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴張6Austin Flint的定義:主動脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧弗雜音.67. Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強,緊接S2肺動脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進,稱為格斯雜音.68,連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉,冠狀動脈靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂.69,心包摩擦音: 心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.？特點如何？u 水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（、甲亢、嚴重貧血）u 槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴重貧血）u Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣關(guān)閉不全）u 毛細血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細血管搏動征。（主動脈瓣重度關(guān)閉不全）7異常脈搏:[ 水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,發(fā)熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導(dǎo)管未閉等。 [ 交替脈: 節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關(guān)閉不全等.[ 重搏脈: [ 奇脈: 吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.: 患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝頸靜脈征陽性, 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象,.▲7二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴大,后期亦可向右擴大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo),并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調(diào),粗糙的遞增遞減型收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo),可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細血管搏動征心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導(dǎo),心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,也可有AustinFlint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失心尖搏動減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致心音遙遠,心率快,有時可聽到心包摩擦音l 心力衰竭：在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。l 左心衰竭表現(xiàn)①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。②(體征)主要為肺淤血的體征216。 視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。216。 ：嚴重有可出現(xiàn)交替脈。216。 ：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。216。 ：第一心音減弱,心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進，根據(jù)心力衰竭的嚴重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。l 右心衰竭表現(xiàn)①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。②（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：178。 視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。178。 觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴重者可有全身浮腫。178。 叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征178。 聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。7腹部九分法:.,.① 左上腹部:胃,脾,結(jié)腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎② 左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部③ 左下腹部,乙狀結(jié)腸,女性左側(cè)卵巢及輸卵管,男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)④ 上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動脈⑤ 中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結(jié)腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動脈,腸系膜及淋巴結(jié)⑥ 下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮⑦ 右上腹部。肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎⑧ 右側(cè)腹部: 升結(jié)腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部⑨ 右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索77. 蛙腹 腹腔內(nèi)有大量積液時,乎臥位時腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),致腹部呈扁而寬狀常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見于心力衰竭,縮窄性心包炎,腹膜癌轉(zhuǎn)移:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱,肋弓,髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露,腹外形如舟狀7腹壁靜脈方向（上，下腔梗阻，門脈高壓，正常）167。 正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。167。 門脈阻塞高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。167。 上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下方。167。 下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。80、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）l 腹膜刺激征: 腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征檢查方法意義板狀腹腹肌反射性痙攣,腹壁明顯緊張,甚至強直硬如木板見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎揉面感全腹緊張,觸之猶如揉面的柔韌之感,不易壓陷,如面團感見于結(jié)核性腹膜炎壓痛點壓痛局限于某一部位某些病變特征性表現(xiàn)反跳痛檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,此時如患者感覺腹痛驟然加劇,并有痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥氏點位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥氏點壓痛見于闌尾病變膽囊點位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變8腹部包塊的檢查內(nèi)容: 位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度,及與鄰近器官關(guān)系(腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見于傷寒。 腹痛向右肩放射為膽囊炎)腹部觸診的方法和注意事項，l 觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟，脾臟觸診時還可以采取側(cè)臥位；腎臟觸診時還可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時，可采取肘膝位。醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時指甲剪斷，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時針方向?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進行比較；對精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。8液波震顫的意義: 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體8肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？答： 大小. 質(zhì)地. 表面形態(tài)于邊緣. 壓痛. 搏動. 肝區(qū)摩擦感. 肝震顫。，正常大小l （單手） (1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),并非三指尖端.(2)檢查腹肌發(fā)達者時,右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診 (3)吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,這樣才可能觸到肝緣 (4)當右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時,如右腹部較飽滿,亦應(yīng)考慮肝臟巨大 (5)如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時,可應(yīng)用浮沉觸診法l 腹部叩診時,正常成人肝界:勻稱體型者,正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm。在右腋中線上,肝上界位在第7肋間,下界相當于第10肋骨水平。在右肩胛線上,肝上界在第10肋間,下界不易叩出.l .l (肝臟高度腫大,質(zhì)堅硬,表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌)8莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽性. 莫菲氏征陽性:見于急性膽囊炎。膽總管漸進阻塞征:見于黃疸進行性加深◆86. 脾臟腫大時的測量法及分度及臨床意義A. 脾臟腫大的測量：178。 第I測量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點至脾下緣的距離。178。 第II測量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。178。 第III測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。B. 脾臟腫大的分度：216。 輕度腫大：脾緣不超過肋下2CM（一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。腦出血等）216。 中度腫大：脾緣超過肋下2CM至