【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 不張 ；③ 大量胸腔積液或氣胸 ④ 胸膜高度增厚粘連 ⑤胸壁皮下氣腫 . ? 語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于 : ① 肺實(shí)變 ,如大葉性肺炎實(shí)變期 ,肺梗塞等；② 壓迫性肺不張 ,如大量胸腔積液的上方 .③ 淺而大的 肺空洞 如肺結(jié)核 ,肺膿腫所形成的空洞 3 正常胸部叩診音（ 4 種） :清音 ,濁音 ,實(shí)音 ,鼓音 .胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁 。右肺上部叩診音較左肺上部混濁 。背部叩診音較前胸混濁 . 肺 界斜裂的位置 :始于后中線第 3 胸椎 ,向外斜下行 ,止于第 6 肋骨與肋軟骨相交處 . 33 肺下界及移動(dòng)度 :平靜呼吸時(shí) ,右肺下界在右側(cè)鎖骨中線 ,腋中線 ,肩 胛線分別為第 6,8,10 肋骨 .正常人肺下界移動(dòng)度為 6~8cm. 34 胸部叩診呈鼓音常見(jiàn)于肺空洞 ,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于 3cm,靠近胸壁 。過(guò)清音常見(jiàn)于肺氣腫 . 3三種呼吸音的區(qū)別 區(qū)別 氣管呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 強(qiáng)度 極響亮 響亮 中等 柔和 音調(diào) 極高 高 中 低 吸 :呼 1:1 l:3 1:1 3:1 性質(zhì) 粗糙 管樣 沙沙聲 , 但管樣 輕柔的沙沙聲 正常聽(tīng)診區(qū)域 胸外氣管 胸骨柄 主支氣管 大部分肺野 . 正常肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到 :支氣管呼吸音 ,肺泡呼吸音 ,支氣管 肺泡呼吸音 。大葉性肺炎實(shí)變期 ,病變部位可問(wèn)及支氣管呼吸音 。肺部聽(tīng)診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 10 3異常呼吸音聽(tīng)診意義， ? 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失 ,如 1，胸廓活動(dòng)受限。 2，呼吸肌疾病。 3，支氣管阻塞。 4，壓迫性肺膨隆脹不全。 5，腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增強(qiáng) ,如代謝性酸中毒 ,貧血等 (3)呼吸音延長(zhǎng) ,如 下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄 (4)斷續(xù)性呼吸音 , 見(jiàn)于 肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄 (5)粗糙性呼吸音 ,見(jiàn)于 為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄 ? 病理支氣管呼吸音 (1)肺組織實(shí)變 (2)肺內(nèi)大空腔 (3)壓迫性肺不張 ? 病理支氣管肺泡呼吸音 ▲ 3二種 啰 音的鑒別 鑒別 干啰音 濕啰音 機(jī)理 由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩 ,或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致 . 吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音 聽(tīng)診特點(diǎn) 1,吸氣和呼氣都可聽(tīng)到 ,呼氣時(shí)更明顯 。 2,性質(zhì)多邊且部位變換不定 。 3,音調(diào)較高 ,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在 。 5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴 A,吸氣和呼氣都能聽(tīng)到 ,以 吸氣 終末清楚 B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生 C,部位較恒定 ,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時(shí)存在 。 E,咳嗽后濕啰音可增多 ,減少或消失 臨床意義 支氣管病變表現(xiàn) 肺與支氣管病變 ,如肺水腫 (濕啰音布滿肺野 ,見(jiàn)于急性肺水腫 ) ，增減意義 ? 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音定義 及方法 : 囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi”長(zhǎng)音 ,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管 ,支氣管肺泡傳至胸壁 ,由聽(tīng)診器聽(tīng)及 . ? 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱 : 見(jiàn)于過(guò)度衰弱 ,支氣管阻塞 ,肺氣腫 ,胸腔積液 ,氣胸 ,胸膜增厚或水腫 . ? 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng) : 見(jiàn)于肺實(shí)變 ,肺 空洞及壓迫性肺不張 3胸膜磨擦音的聽(tīng)診特點(diǎn) :胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到 ,以吸氣末或呼氣初較為明顯 ,屏住呼吸時(shí)消失 . 捻發(fā)音 :又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音 ,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響 ,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音 ,故稱捻發(fā)音 .見(jiàn)于肺炎早期 ,肺結(jié)核早期 ,肺淤血 ,纖維性肺泡炎 . : 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征 ,常見(jiàn)于 : ① 胸膜炎癥 ,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎 。 ②原發(fā)性或繼發(fā)性 胸膜腫瘤 。 ③ 肺部病變累計(jì)胸膜 ,如肺炎 ,肺梗死 。 ④ 胸膜高度干燥 :如嚴(yán)重脫 水 。 ⑤其他 ,如 尿毒癥 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 11 ▲ 4肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。 鑒別 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 胸廓 呼吸動(dòng)度 氣管位置 語(yǔ)顫 呼吸音 啰音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 肺實(shí)變 對(duì)稱 患側(cè)減弱 居中 患側(cè)增強(qiáng) 濁音或?qū)嵰? 支氣管呼吸音 濕啰音 患側(cè)增強(qiáng) 阻塞性肺不張 胸廓凹陷 患側(cè)減弱 拉向患側(cè) 患側(cè)消失 濁音或?qū)嵰? 消失 無(wú) 消失或減弱 壓迫性肺不張 不定 患側(cè)減弱 不定 患側(cè)增強(qiáng) 濁或濁鼓音 支氣管呼吸音 無(wú) 患側(cè)增強(qiáng) 肺水腫 對(duì)稱 減弱 居中 正?；驕p弱 正常或減弱 減弱 濕啰音 正?；驕p弱 支氣管哮喘 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 呼氣延長(zhǎng) 哮鳴音 減弱 阻塞性肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 減弱 ,呼氣延長(zhǎng) 多無(wú) 減弱 肺空洞 正?；虬枷? 局部減弱 居中或偏患側(cè) 增強(qiáng) 鼓音 ,破壺音 支氣管呼吸音 濕啰音 增強(qiáng) 氣胸 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱或無(wú) 推向健側(cè) 患側(cè)減弱或無(wú) 鼓音 減弱或消失 無(wú) 減弱或消失 胸腔積液 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱 推向健側(cè) 患側(cè)減弱或無(wú) 實(shí)音或濁音 減弱或消失 無(wú) 減弱或消失 胸膜增厚 患側(cè)凹陷 患側(cè)減弱 拉向患側(cè) 患側(cè)減弱或無(wú) 濁音 減弱或消失 無(wú) 減弱或消失 (20 歲青年男性 ,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛 ,伴進(jìn)行性呼吸困難 ,可能是自發(fā)性氣胸 。 胸腔積液中 ,粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于肺癌 對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有 :異常支氣管呼吸音 。聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng) 。發(fā)熱 ,咳嗽 . 當(dāng)胸腔積液時(shí) ,語(yǔ)言傳導(dǎo)減弱 ,叩診濁音 ,肺泡呼吸音減弱 ) 4 心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置 :一般位于第 5 肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ~ 處 ， 搏動(dòng)范圍的 直徑約 :~ 處 ， 左、右心室肥大 ,心尖均向左下移位 ,縱隔移位時(shí)的 ,心尖搏動(dòng)移向患側(cè) . 隨體型 ,體位 ,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變 . 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于 : ① 生理性 ,如劇烈運(yùn)動(dòng) ,精神緊張或情緒激動(dòng) ② 病理性 :如甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ,重癥貧血及發(fā)熱等疾病 . 4震顫定義 : 震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感 ,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似 ,義稱貓喘 ,為心血管器質(zhì)性病變的體征 與雜音的辨證關(guān)系 : 觸診有震顫的部位往往能聽(tīng)到雜音 ,但聽(tīng)到雜音時(shí)不一定能觸及震顫 .觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感 ,而聽(tīng)診對(duì)高頻震動(dòng)敏感 .而震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽(tīng)到的范圍時(shí) ,則觸及震顫的同時(shí)可聽(tīng)到雜音 。如頻率較高超過(guò)觸診所能觸知的上 限時(shí) ,則僅能聽(tīng)到雜音而觸不到震顫 . 4心臟叩診的方法 : 先叩左界后右界 ,由下而上 ,由外向內(nèi) .左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 2～ 3cm 處開(kāi)始 ,逐個(gè)肋問(wèn)向上 ,直至第 2 肋間 .右界叩診時(shí)先叩出肝上界 ,然后于其上一由外向內(nèi) ,逐一肋間向上叩診 ,直至第 2 肋間 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 12 : 心臟左界自第 2 肋間起 ,依次為第 2 肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段 ,第 3 肋間為左心耳 ,第 4,5 肋間為左心室 .右界第 2 肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈 ,第 3 肋間以下為右心房 .下止于第 6 肋軟骨與胸骨附著處 . :（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液 坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣 ,臥位時(shí)心底部濁音界增寬 ,為心包積液的特征性體征 ，左氣胸及胸腔積液） 4心臟聽(tīng)診部位 :二尖瓣區(qū) 。主動(dòng)脈瓣區(qū) 。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 。肺動(dòng)脈瓣區(qū) 。三尖瓣區(qū) .位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽(tīng)診區(qū)為 主動(dòng)脈瓣區(qū) 50: 心臟 聽(tīng)診內(nèi)容 :心率 。心律 。心音 。額外心音 。心臟雜音 。心包摩擦音 :聽(tīng)診特點(diǎn)為原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng) ,繼而有一較長(zhǎng)的代償間期 ,且第一心音明顯增強(qiáng) ,第二心音多數(shù)減弱 . 52. 房顫的體征 :其聽(tīng)診特點(diǎn)為 : , 強(qiáng)弱不等 ,稱脈搏短絀 .常見(jiàn)于二尖瓣狹窄 ,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥 :在一段時(shí)間內(nèi) ,如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng) 。 三聯(lián)律 :在一段時(shí)間內(nèi) ,如每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后 有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對(duì)早搏 . ▲ 5第一、二心音的鑒別 : 區(qū)別點(diǎn) 第一心音 S1 第二心音 S2 聲音特點(diǎn) 音強(qiáng) ,調(diào)低 ,時(shí)限較長(zhǎng) 音弱 ,調(diào)高 ,時(shí)限較短 最強(qiáng)部位 心尖部 心底部 與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系 與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn) 心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) 與心動(dòng)周期的關(guān)系 S1 與 S2 之間的間隔 (收縮期 )簡(jiǎn)短 S2到下一心動(dòng)周期 S1的間隔(舒張期 )較長(zhǎng) 5第一心音增減 意義 : ① Sl 增強(qiáng)：常見(jiàn)于 瓣 狹窄 。 ,出現(xiàn)“大炮音” 。 ,甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大 ,心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力加強(qiáng) . ② S1 減弱：常見(jiàn)于二 瓣 辦關(guān)閉不全 ,心肌炎 ,心肌病或心肌梗塞 ,心力衰竭 : 第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小 ,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響 s2 的主要因素 . ① S2 增強(qiáng) ：主動(dòng)脈壓增高 ,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力 ,振動(dòng)大如高血壓 ,動(dòng)脈粥樣硬化 .?；蚍蝿?dòng)脈壓升高 ,如 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 ,二尖瓣狹窄 ,左心功能不全 ,慢性肺心病等 ② s2 減弱 ： 體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低 ,壓力降低或血流量減少如低血壓 ,主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 . 57,鐘擺律 : 心音性質(zhì)改變 ,心肌嚴(yán)重病變時(shí) ,第一心音失去原有的特性而與 S2 相似 ,心率增快 ,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等 ,此時(shí)聽(tīng)診 S1,S2 酷似鐘擺 ”滴答 ”聲 ,又稱“鐘擺律” . 胎心律 : 當(dāng)鐘擺律超過(guò) 120 次 /分 ,酷似胎兒心音 ,稱為胎心律 ,提示病情嚴(yán)重 . 以上兩者可見(jiàn)于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等 . 5第二心音分裂的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義 : 生理 性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見(jiàn)。 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 13 通常分裂：臨床上最為常見(jiàn)的Ｓ２分裂。見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全） 固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分 裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時(shí)距比較固定。 反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。呼氣時(shí)變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)， 5 奔馬律 :在 S2 后出現(xiàn)的響亮額外心音 ,當(dāng)心率快時(shí)與原來(lái)的 S1,S2 組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲 ,稱為奔馬律 . 60、 開(kāi)辮音 ：又稱 二尖辦開(kāi)放拍擊聲 ,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)