【文章內容簡介】 不張 ；③ 大量胸腔積液或氣胸 ④ 胸膜高度增厚粘連 ⑤胸壁皮下氣腫 . ? 語顫增強見于 : ① 肺實變 ,如大葉性肺炎實變期 ,肺梗塞等；② 壓迫性肺不張 ,如大量胸腔積液的上方 .③ 淺而大的 肺空洞 如肺結核 ,肺膿腫所形成的空洞 3 正常胸部叩診音（ 4 種） :清音 ,濁音 ,實音 ,鼓音 .胸上部的叩診音較下部相對混濁 。右肺上部叩診音較左肺上部混濁 。背部叩診音較前胸混濁 . 肺 界斜裂的位置 :始于后中線第 3 胸椎 ,向外斜下行 ,止于第 6 肋骨與肋軟骨相交處 . 33 肺下界及移動度 :平靜呼吸時 ,右肺下界在右側鎖骨中線 ,腋中線 ,肩 胛線分別為第 6,8,10 肋骨 .正常人肺下界移動度為 6~8cm. 34 胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞 ,必須具備肺內空洞腔徑大于 3cm,靠近胸壁 。過清音常見于肺氣腫 . 3三種呼吸音的區(qū)別 區(qū)別 氣管呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 強度 極響亮 響亮 中等 柔和 音調 極高 高 中 低 吸 :呼 1:1 l:3 1:1 3:1 性質 粗糙 管樣 沙沙聲 , 但管樣 輕柔的沙沙聲 正常聽診區(qū)域 胸外氣管 胸骨柄 主支氣管 大部分肺野 . 正常肺部聽診可聽到 :支氣管呼吸音 ,肺泡呼吸音 ,支氣管 肺泡呼吸音 。大葉性肺炎實變期 ,病變部位可問及支氣管呼吸音 。肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷 . 2022 級診斷學應知應 會 10 3異常呼吸音聽診意義， ? 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失 ,如 1，胸廓活動受限。 2，呼吸肌疾病。 3，支氣管阻塞。 4，壓迫性肺膨隆脹不全。 5，腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增強 ,如代謝性酸中毒 ,貧血等 (3)呼吸音延長 ,如 下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄 (4)斷續(xù)性呼吸音 , 見于 肺內局部性炎癥或支氣管狹窄 (5)粗糙性呼吸音 ,見于 為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄 ? 病理支氣管呼吸音 (1)肺組織實變 (2)肺內大空腔 (3)壓迫性肺不張 ? 病理支氣管肺泡呼吸音 ▲ 3二種 啰 音的鑒別 鑒別 干啰音 濕啰音 機理 由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩 ,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致 . 吸氣時，氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產生的聲音 聽診特點 1,吸氣和呼氣都可聽到 ,呼氣時更明顯 。 2,性質多邊且部位變換不定 。 3,音調較高 ,持續(xù)時間較長 。4,幾種不同性質的干啰音可同時存在 。 5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴 A,吸氣和呼氣都能聽到 ,以 吸氣 終末清楚 B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生 C,部位較恒定 ,性質不易改變D,大中小濕啰音可同時存在 。 E,咳嗽后濕啰音可增多 ,減少或消失 臨床意義 支氣管病變表現(xiàn) 肺與支氣管病變 ,如肺水腫 (濕啰音布滿肺野 ,見于急性肺水腫 ) ，增減意義 ? 聽覺語音定義 及方法 : 囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“ yi”長音 ,喉部發(fā)音產生的振動經氣管 ,支氣管肺泡傳至胸壁 ,由聽診器聽及 . ? 聽覺語音減弱 : 見于過度衰弱 ,支氣管阻塞 ,肺氣腫 ,胸腔積液 ,氣胸 ,胸膜增厚或水腫 . ? 聽覺語音增強 : 見于肺實變 ,肺 空洞及壓迫性肺不張 3胸膜磨擦音的聽診特點 :胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到 ,以吸氣末或呼氣初較為明顯 ,屏住呼吸時消失 . 捻發(fā)音 :又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音 ,是一種極細而均勻的高音調的音響 ,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產生的聲音 ,故稱捻發(fā)音 .見于肺炎早期 ,肺結核早期 ,肺淤血 ,纖維性肺泡炎 . : 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征 ,常見于 : ① 胸膜炎癥 ,結核性胸膜炎和化膿性胸膜炎 。 ②原發(fā)性或繼發(fā)性 胸膜腫瘤 。 ③ 肺部病變累計胸膜 ,如肺炎 ,肺梗死 。 ④ 胸膜高度干燥 :如嚴重脫 水 。 ⑤其他 ,如 尿毒癥 . 2022 級診斷學應知應 會 11 ▲ 4肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。 鑒別 視診 觸診 叩診 聽診 胸廓 呼吸動度 氣管位置 語顫 呼吸音 啰音 聽覺語音 肺實變 對稱 患側減弱 居中 患側增強 濁音或實音 支氣管呼吸音 濕啰音 患側增強 阻塞性肺不張 胸廓凹陷 患側減弱 拉向患側 患側消失 濁音或實音 消失 無 消失或減弱 壓迫性肺不張 不定 患側減弱 不定 患側增強 濁或濁鼓音 支氣管呼吸音 無 患側增強 肺水腫 對稱 減弱 居中 正?；驕p弱 正常或減弱 減弱 濕啰音 正?；驕p弱 支氣管哮喘 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 呼氣延長 哮鳴音 減弱 阻塞性肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 減弱 ,呼氣延長 多無 減弱 肺空洞 正?；虬枷? 局部減弱 居中或偏患側 增強 鼓音 ,破壺音 支氣管呼吸音 濕啰音 增強 氣胸 患側飽滿 患側減弱或無 推向健側 患側減弱或無 鼓音 減弱或消失 無 減弱或消失 胸腔積液 患側飽滿 患側減弱 推向健側 患側減弱或無 實音或濁音 減弱或消失 無 減弱或消失 胸膜增厚 患側凹陷 患側減弱 拉向患側 患側減弱或無 濁音 減弱或消失 無 減弱或消失 (20 歲青年男性 ,用力后突發(fā)左側胸痛 ,伴進行性呼吸困難 ,可能是自發(fā)性氣胸 。 胸腔積液中 ,粘蛋白定性試驗陽性反應見于肺癌 對肺炎肺實變診斷有意義的體征有 :異常支氣管呼吸音 。聽覺語音增強 。發(fā)熱 ,咳嗽 . 當胸腔積液時 ,語言傳導減弱 ,叩診濁音 ,肺泡呼吸音減弱 ) 4 心尖搏動點的位置 :一般位于第 5 肋間隙左鎖骨中線內側 ~ 處 ， 搏動范圍的 直徑約 :~ 處 ， 左、右心室肥大 ,心尖均向左下移位 ,縱隔移位時的 ,心尖搏動移向患側 . 隨體型 ,體位 ,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變 . 心尖搏動增強見于 : ① 生理性 ,如劇烈運動 ,精神緊張或情緒激動 ② 病理性 :如甲狀腺功能亢進癥 ,重癥貧血及發(fā)熱等疾病 . 4震顫定義 : 震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感 ,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似 ,義稱貓喘 ,為心血管器質性病變的體征 與雜音的辨證關系 : 觸診有震顫的部位往往能聽到雜音 ,但聽到雜音時不一定能觸及震顫 .觸診對低頻震動敏感 ,而聽診對高頻震動敏感 .而震動的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時 ,則觸及震顫的同時可聽到雜音 。如頻率較高超過觸診所能觸知的上 限時 ,則僅能聽到雜音而觸不到震顫 . 4心臟叩診的方法 : 先叩左界后右界 ,由下而上 ,由外向內 .左側在心尖搏動外 2～ 3cm 處開始 ,逐個肋問向上 ,直至第 2 肋間 .右界叩診時先叩出肝上界 ,然后于其上一由外向內 ,逐一肋間向上叩診 ,直至第 2 肋間 . 2022 級診斷學應知應 會 12 : 心臟左界自第 2 肋間起 ,依次為第 2 肋間處相當于肺動脈段 ,第 3 肋間為左心耳 ,第 4,5 肋間為左心室 .右界第 2 肋間相當于升主動脈和上腔靜脈 ,第 3 肋間以下為右心房 .下止于第 6 肋軟骨與胸骨附著處 . :（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液 坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣 ,臥位時心底部濁音界增寬 ,為心包積液的特征性體征 ，左氣胸及胸腔積液） 4心臟聽診部位 :二尖瓣區(qū) 。主動脈瓣區(qū) 。主動脈瓣第二聽診區(qū) 。肺動脈瓣區(qū) 。三尖瓣區(qū) .位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為 主動脈瓣區(qū) 50: 心臟 聽診內容 :心率 。心律 。心音 。額外心音 。心臟雜音 。心包摩擦音 :聽診特點為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個心臟搏動 ,繼而有一較長的代償間期 ,且第一心音明顯增強 ,第二心音多數(shù)減弱 . 52. 房顫的體征 :其聽診特點為 : , 強弱不等 ,稱脈搏短絀 .常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病和甲狀腺功能亢進癥 :在一段時間內 ,如每個正常心搏都有一個過早搏動 。 三聯(lián)律 :在一段時間內 ,如每兩個搏動后 有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏 . ▲ 5第一、二心音的鑒別 : 區(qū)別點 第一心音 S1 第二心音 S2 聲音特點 音強 ,調低 ,時限較長 音弱 ,調高 ,時限較短 最強部位 心尖部 心底部 與心尖搏動及頸動脈搏動關系 與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現(xiàn) 心尖搏動之后出現(xiàn) 與心動周期的關系 S1 與 S2 之間的間隔 (收縮期 )簡短 S2到下一心動周期 S1的間隔(舒張期 )較長 5第一心音增減 意義 : ① Sl 增強：常見于 瓣 狹窄 。 ,出現(xiàn)“大炮音” 。 ,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大 ,心動過速和心肌收縮力加強 . ② S1 減弱：常見于二 瓣 辦關閉不全 ,心肌炎 ,心肌病或心肌梗塞 ,心力衰竭 : 第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小 ,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響 s2 的主要因素 . ① S2 增強 ：主動脈壓增高 ,主動脈瓣關閉有力 ,振動大如高血壓 ,動脈粥樣硬化 .?；蚍蝿用}壓升高 ,如 原發(fā)性肺動脈高壓 ,二尖瓣狹窄 ,左心功能不全 ,慢性肺心病等 ② s2 減弱 ： 體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低 ,壓力降低或血流量減少如低血壓 ,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關閉不全 . 57,鐘擺律 : 心音性質改變 ,心肌嚴重病變時 ,第一心音失去原有的特性而與 S2 相似 ,心率增快 ,收縮期與舒張期時限幾乎相等 ,此時聽診 S1,S2 酷似鐘擺 ”滴答 ”聲 ,又稱“鐘擺律” . 胎心律 : 當鐘擺律超過 120 次 /分 ,酷似胎兒心音 ,稱為胎心律 ,提示病情嚴重 . 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等 . 5第二心音分裂的聽診特點及臨床意義 : 生理 性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關閉明顯延長，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。 2022 級診斷學應知應 會 13 通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關閉不全） 固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲，導致Ｓ２分 裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。 反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時， 5 奔馬律 :在 S2 后出現(xiàn)的響亮額外心音 ,當心率快時與原來的 S1,S2 組成類似馬奔跑時的蹄聲 ,稱為奔馬律 . 60、 開辮音 ：又稱 二尖辦開放拍擊聲 ,出現(xiàn)于心尖內側