病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析(編輯修改稿)
2025-05-14 07:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 疾病的認(rèn)知能力。 在現(xiàn)病史中使用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，將大量的材料組織成讓別人了解的文章，充滿了對(duì)此次疾病診療的異向性。 主訴用盡可能少的、又是可以突出疾病特點(diǎn)的文字來完成，在時(shí)間上予以突出，20個(gè)漢字以內(nèi)為宜。 現(xiàn)病史中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。常常有現(xiàn)病史與主訴的時(shí)間不一致，造成時(shí)間上描述的混亂?，F(xiàn)病史應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。 現(xiàn)病史的書寫中，最容易出現(xiàn)過于簡(jiǎn)單的情況。雖然有些疾病易診斷，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。 全身檢查的書寫中，有些查體可以簡(jiǎn)寫，但前題是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等，是不能省略的。 ?？茩z查，尤其是外科系統(tǒng)的?？茩z查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略，更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。 另外還應(yīng)注意的是，專科情況描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項(xiàng)目并準(zhǔn)確描述。 尤其做為三級(jí)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，出現(xiàn)這種缺陷是絕對(duì)不應(yīng)該的。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。主管醫(yī)師的“三基”問題、“三級(jí)醫(yī)師查房”問題、醫(yī)療質(zhì)量問題、科室住院醫(yī)師管理問題、臨床教學(xué)問題等等。 輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定，有時(shí)須做一些最基本的檢查、化驗(yàn)，這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書寫中予以記載。 常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對(duì)初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息缺失或中斷，都會(huì)影響疾病的診斷。初步診斷： 初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達(dá)出上述工作的質(zhì)量。 確定診斷： 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用有限。 確定診斷的含義是什么？以前的還在許多醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無(wú)定論。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。 首次病程記錄： 是組成病案的另一個(gè)重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭(zhēng)論的，充分的體現(xiàn)出病案書寫技術(shù)的項(xiàng)目。從理論上講，也存在著先進(jìn)性和落后性的問題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。 首次病程記錄的設(shè)立，重點(diǎn)是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。 從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對(duì)疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時(shí)，因?yàn)檩o助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。點(diǎn)評(píng)與分析：首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對(duì)主要診斷或是第一診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書寫診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點(diǎn)、相互交叉，沒有達(dá)到目的。第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序上條理不清。診斷依據(jù)應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點(diǎn)和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確
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