病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評與分析-資料下載頁
2025-04-17 07:49本頁面
【正文】 須的，也是十分重要的，對于患者的復(fù)診和繼續(xù)診治，是有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療信息。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都要認(rèn)真對待，不得造成信息不全和信息中斷。 從法律層面講，這是舉證的一個(gè)重要依據(jù)。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都有責(zé)任、有義務(wù)書寫好手術(shù)記錄。手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)規(guī)范書寫。每一種手術(shù)，隨著手術(shù)入路的不同、手術(shù)方式的不同、使用的輔助器械不同、假體不同，(手術(shù)/操作)編碼。 許多案例證明，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或民事訴訟中，良好的手術(shù)/操作記錄在關(guān)鍵時(shí)刻可以幫助醫(yī)師解脫責(zé)任，證明手術(shù)/操作與醫(yī)療不良后果無關(guān)。也有案例表明手術(shù)/操作記錄無法支持醫(yī)師勝訴。病程記錄 法律、法規(guī)、行業(yè)管理制度對病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點(diǎn)，在病案組成中占有相當(dāng)大的比重，是病案不可缺少的重大項(xiàng)目。點(diǎn)評與分析： 病程記錄包含了許多內(nèi)容。最應(yīng)表達(dá)出醫(yī)師管理某一例病人過程中的豐富多彩，但寫成千篇一律的流水帳也是常見的。 病程記錄中還可直觀地反映出各級(jí)上級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度，只看病、不看人的事例也不在少數(shù)，最終損害了患者和下級(jí)醫(yī)師。時(shí)間： 首先做病程記錄時(shí)，有一個(gè)書寫病程記錄的時(shí)間描述：年月日Am/Pm。常有醫(yī)師不寫Am/Pm，不知是在24小時(shí)里什么時(shí)間記錄的，也可能是醫(yī)師沒養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮昧?xí)慣。有些記錄是在上午8點(diǎn)～9點(diǎn)做的記錄，僅記1次，這是最不可取的！另一種時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。 內(nèi)容： 病程記錄是組成病案的重要部分，占有大量篇幅，內(nèi)容最為豐富，非常直觀地表達(dá)出患者疾病的詳細(xì)診療過程。既有主觀項(xiàng)目，又有客觀描述；既有主管醫(yī)師的診療思路和具體作法，又有上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和教誨；既滿足了患者的知情權(quán)、決定權(quán)、同意權(quán)的法律法規(guī)要求，又反映出了醫(yī)師執(zhí)行法律法規(guī)的義務(wù)，又遵守了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行了各種診療常規(guī)，達(dá)到了醫(yī)、教、研、管的目的。病程記錄中以適宜的格式表現(xiàn)出主管醫(yī)師的診療行為和上級(jí)醫(yī)師的診療行為，先將自己的查房詳細(xì)記錄，當(dāng)記錄各位上級(jí)醫(yī)師查房行為時(shí)，另起一行，將上級(jí)醫(yī)師的查房記錄明確的記入病程中。 需注意幾點(diǎn)： ①、及時(shí)記錄：當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)、危重癥搶救時(shí)、手術(shù)時(shí)、特殊操作時(shí)； ②、記錄內(nèi)容：最重要的診療經(jīng)過，上級(jí)醫(yī)師的指示，向家屬交待病情的內(nèi)容，最主要的告之事項(xiàng)； ③、患者/家屬簽字：重要的診療行為實(shí)施前，醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)讓患者/家屬履行的簽字手續(xù)。出院記錄： 當(dāng)患者住院診療完成一段時(shí)間后，達(dá)到了一個(gè)階段的目的時(shí)，被醫(yī)師確認(rèn)可以出院時(shí)，應(yīng)書寫出院記錄。點(diǎn)評與分析：大多數(shù)醫(yī)院的出院記錄有固定的格式，由幾部分組成。這是一份重要醫(yī)療文件，通常要復(fù)寫3份。診療經(jīng)過，務(wù)必將住院期間最主要的治療方式如手術(shù)/操作、治療用藥、特別的輔助檢查寫清楚，達(dá)到一個(gè)簡要說明的目的。出院情況應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時(shí)達(dá)到的狀況；出院醫(yī)囑必須寫清楚出院后首次復(fù)診的時(shí)間或出現(xiàn)什么情況及時(shí)隨診，出院后帶的藥物，包括藥品名稱、劑量、數(shù)量、給出藥途徑等；有關(guān)康復(fù)治療的指導(dǎo)意見。 出院記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求是對患者/家屬，接診醫(yī)師都十分重要，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對待！ 僅通過此種形式的簡介，喚起各級(jí)醫(yī)師的認(rèn)真精神，把病歷寫好，真正使病歷成為符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)保（商保）的醫(yī)療文件，讓病歷在需要它的時(shí)候，成為支持醫(yī)院和醫(yī)師的有力證據(jù)。
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