病案書寫中常見錯誤缺陷的點(diǎn)評與分析(已修改)
2025-04-29 07:49 本頁面
【正文】 病案書寫中常見錯誤缺陷的點(diǎn)評與分析 病案書寫中常見錯誤缺陷的點(diǎn)評與分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 胡 燕 生 病案書寫常常出現(xiàn)一些錯誤、缺陷，而大多數(shù)錯誤和缺陷是可以避免的，至少可以少發(fā)生,但事實(shí)上卻不是這樣。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足的分類： 非技術(shù)性：責(zé)任心、職業(yè)品德； 技術(shù)性：專業(yè)知識/病案知識/病案/醫(yī)院管理知識不全，如第一診斷選擇原則的適用性。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足的分布： 整體病案中的各部分都存在。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足具體表現(xiàn)：錯寫、錯填； 漏寫、漏填；不寫、不填（空白）；書寫不完整；書寫字跡草不易辨認(rèn)；違章替他人簽字；表達(dá)不完整； 邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確；描述不規(guī)范； 非醫(yī)學(xué)術(shù)語；1法律、法規(guī)的應(yīng)用；1行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足原因： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級領(lǐng)導(dǎo)——院長、處長、主任沒有認(rèn)識到應(yīng)依法依規(guī)地管理病歷質(zhì)量，重視常見缺陷和反復(fù)出現(xiàn)的問題。 病歷的書寫者——各級醫(yī)師，沒有認(rèn)識到應(yīng)依法依規(guī)地完成病歷書寫工作，應(yīng)避免出現(xiàn)違法違規(guī)的質(zhì)量問題。這是最主要的原因。 對策： 各級領(lǐng)導(dǎo)重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 各級醫(yī)師重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院制定出切實(shí)可行、有效地管理制度，加大獎懲力度。加強(qiáng)“運(yùn)行病歷”的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，改變和完善“終末病案”質(zhì)量管理的方法和方式，公示病歷書寫質(zhì)量的最佳和最差醫(yī)師。 充分利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輔助病歷書寫及質(zhì)量管理。應(yīng)用先進(jìn)的病歷書寫技術(shù)，屏棄落后的病歷書寫觀念。病歷的格式內(nèi)容既可以滿足臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、經(jīng)營管理、預(yù)防的需求，又可以為真正的電子病案作一些基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足舉例： 住院病案首頁 住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類必定采用的文件。 住院病案首頁依信息項(xiàng)不同，可以分為： ⑴、自然信息項(xiàng)； ⑵、醫(yī)療信息項(xiàng)； ⑶、其他信息項(xiàng)。 點(diǎn)評與分析： 住院病案首頁的填寫實(shí)際上是依法完成的。而填寫完整的住院病案首頁有非常清晰的填表說明，共有37項(xiàng)。仔細(xì)閱讀后，每位醫(yī)師都可以熟練掌握。 出院診斷中主要診斷的選擇原則，在ICD10（國際疾病分類第10版）中明確規(guī)定：要選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最高、住院時(shí)間最長的疾病。 主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷是由四個(gè)主要基本成分構(gòu)成： 病因 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn) 出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后； ⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；⑶ 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸ 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后； ⑺ 花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前
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