病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析-文庫(kù)吧資料
2025-04-23 07:49本頁(yè)面
【正文】 、技巧，對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后并發(fā)癥的正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？等等。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。千篇一律，八股記錄，毫無生機(jī)，無法參考。鑒別診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行，應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進(jìn)行。診斷依據(jù)應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點(diǎn)和解剖關(guān)系。常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書寫診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點(diǎn)、相互交叉，沒有達(dá)到目的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對(duì)疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時(shí)，因?yàn)檩o助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。 首次病程記錄的設(shè)立，重點(diǎn)是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭(zhēng)論的，充分的體現(xiàn)出病案書寫技術(shù)的項(xiàng)目。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。 確定診斷： 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用有限。 常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對(duì)初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息缺失或中斷，都會(huì)影響疾病的診斷。 輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。 另外還應(yīng)注意的是，?？魄闆r描述中要反映出專科醫(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項(xiàng)目并準(zhǔn)確描述。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等，是不能省略的。雖然有些疾病易診斷，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。現(xiàn)病史應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。 現(xiàn)病史中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。 在現(xiàn)病史中使用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，將大量的材料組織成讓別人了解的文章，充滿了對(duì)此次疾病診療的異向性。 第二年以上（含第二年）住院醫(yī)師書寫住院記錄，在書寫格式及內(nèi)容上兩者略有不同。 點(diǎn)評(píng)與分析： 住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。因此，只要能夠認(rèn)識(shí)到常常哪些細(xì)節(jié)易出問題，予以及時(shí)的改正，完美的病歷將會(huì)像精品一樣在自己手中產(chǎn)生。 往年住院醫(yī)師訓(xùn)練課目之一，是從書寫住院病歷/住院記錄開始的。每位醫(yī)師都應(yīng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。準(zhǔn)確填寫和書寫病案首頁(yè)中的任何一項(xiàng)信息都是很重要的。 出院日期與實(shí)際住院天數(shù)，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續(xù)，與出院病房日?qǐng)?bào)表不相符。這樣就會(huì)出現(xiàn)，如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術(shù)能力補(bǔ)上，則臨床醫(yī)師想檢索時(shí)，將無從找出。這個(gè)問題應(yīng)該講清：同一種手術(shù)，因采取的手術(shù)入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料不同，都會(huì)有不同的相對(duì)應(yīng)的編碼，易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。這個(gè)問題中技術(shù)含量不多，只要是負(fù)起各自的
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1