病案書寫質(zhì)量評估機制(已修改)
2025-04-29 07:26 本頁面
【正文】 病案書寫質(zhì)量評估機制一、目的： 用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估工作，提高病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、《評估標準》的制定原則：（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實。（二）突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。（三）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進行評價。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時：先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。選合格病歷按照評估標準進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分數(shù)。 總分值為100分，≥75分為合格病歷；＜75分為不合格病歷。90分以上為甲級病歷；89～75分為乙級病歷；75分以下為丙級病歷。四、各項說明：（一）單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。 單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅
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