病案質(zhì)量管理考核細(xì)則(20xx版)(已修改)
2025-08-05 20:22 本頁(yè)面
【正文】 病案質(zhì)量管理考核細(xì)則（2015版）考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法備注病歷書(shū)寫基本原則嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造病歷，按乙級(jí)病案處理★修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范扣3分各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣3分病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤填寫不完整或記錄有誤扣1/項(xiàng)字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè)字跡不清楚、缺頁(yè)、少頁(yè)，扣5分病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾或不一致病歷中有互相矛盾或不一致，扣510分，情節(jié)嚴(yán)重按乙級(jí)病案處理★病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤拷貝導(dǎo)致嚴(yán)重錯(cuò)誤，按乙級(jí)病案處理★各種輔助檢查化驗(yàn)單、檢查單粘貼整齊，眉注清楚，異常項(xiàng)目應(yīng)有紅筆標(biāo)化驗(yàn)單張冠李戴扣5分，每缺少一張化驗(yàn)單扣2分病案杜絕出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷(病歷評(píng)分≥90分為甲級(jí)病歷； 80分≤病歷評(píng)分＜90分為乙級(jí)病歷；病歷評(píng)分＜80分為丙級(jí)病歷。)科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病案扣科室500元；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病案扣科室1000元★病案首頁(yè)病案首頁(yè)項(xiàng)目要填寫完整、無(wú)誤未填寫或填寫錯(cuò)誤, 扣1分/項(xiàng)病歷歸檔三周缺科主、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師人員簽名缺簽名，扣3分/份出院診斷要正確無(wú)誤，無(wú)漏診出院診斷有誤，每漏診扣1分/項(xiàng)出院(死亡)記錄出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成 未在出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成,按乙級(jí)病案處理★記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分缺某一部分或記錄有缺陷扣13分出院診斷要依據(jù)充分，全面，無(wú)遺漏診斷依據(jù)不充分、每漏診一項(xiàng)扣1分出院醫(yī)囑：應(yīng)詳細(xì)具體，包括藥物用量用法、休假時(shí)間、康復(fù)注意事項(xiàng)、門診復(fù)查時(shí)間、健康宣教等內(nèi)容記錄有缺陷扣13分入院記錄患者入院24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷、再次入院記錄以及24小時(shí)內(nèi)出入院（死亡）記錄按乙級(jí)病案處理★患者一般項(xiàng)目填寫不全項(xiàng)目不全或有誤有1分
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