【文章內(nèi)容簡介】 83。kg h 。 ④中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 ≥70%或 ≥65% (推薦級別: 1C)。1). 2　推薦意見 　嚴重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時內(nèi) CVP已達 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20μgkg min )以達到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級別: 2C)。2)　液體治療2). 1　推薦意見　推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇,但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級別:1B)。2). 2　推薦意見 　推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進行進一步液體治療 (推薦級別: 1C)。2). 3　推薦意見 　推薦應(yīng)用液體負荷試驗 ,只要血流動力學(xué)持續(xù)改善 (即動脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補液 (推薦級別:1D)。2). 4　推薦意見 　對可疑低血容量患者的補液試驗推薦開始時 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300～500 ml膠體液 ,對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補液(推薦級別:1D)。2). 5　推薦意見 　當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動脈球囊阻塞壓 )升高而血流動力學(xué)沒有同時改善時 ,推薦應(yīng)減慢補液速度(推薦級別: 1D)。3)血管升壓藥3). 1　推薦意見　推薦維持 MAP≥65mm Hg(推薦級別: 1C)。3. 2　推薦意見 　膿毒癥休克時推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推薦級別: 1C)。3). 3　推薦意見 　建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。3). 5　推薦意見 　不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別: 1A)。3). 6　推薦意見 　如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管 (推薦級別: 1D)。4)正性肌力藥治療4).1　推薦意見 　在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級別: 1C)。4). 2　推薦意見 　不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級別: 1B)?；颊叽_診感染性休克后第一個6小時內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進行血培養(yǎng)；快速進行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進行治療，在診斷為嚴重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進行治療；在適當(dāng)時機，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用7～10天后進行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進行液體負荷治療；在增加了灌注壓的同時而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動脈血壓目標(biāo)≥65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評價后有較高的死亡風(fēng)險，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒有組織的低灌注，冠狀動脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在7～9 g/dL（；對ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺壓的通氣策略；對于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進行機械通氣的患者床頭端需要抬高；對于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管；對已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在150 mg/dL；持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。嚴重膿毒癥支持治療A 機械通氣1). 對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6 ml/kg (1B)。2). 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30 cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。關(guān)于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價,過去十年有幾項多中心隨機試驗,結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺壓限制在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可,但初始潮氣量的準確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30 cmH2O以下。若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。在遵循同樣的肺保護原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另一種。3). 為盡可能降低平臺壓和潮氣