【文章內容簡介】 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 21 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 規(guī)劃（策劃） f. 所制訂的環(huán)境管理方案必須包括所有的重要環(huán)境因素。 環(huán)境管理方案的審批和實施 a. 制訂修訂后的環(huán)境管理方案報部門領導審核，主管副院長批準； b. 為確保環(huán)境管理方案的有效實施，醫(yī)院最高管理層要保證所需資源的落實； c. 各責任部門要制定落實環(huán)境管理方案的具體措施，由辦公室負責對其進行監(jiān)督。 當項目涉及到新的開發(fā)和新的或修改的活動、服務或服務時，應對環(huán)境方案的有親內容進行修訂或更新，實施動態(tài)管 理，確保方案的適宜性。 a. 環(huán)境管理方案應隨著醫(yī)院活動、服務或服務的變化而及時調整和修訂； b. 在環(huán)境目標指標發(fā)生重大變化時，辦公室應組織有關職能部門對環(huán)境管理方案進行修訂或補充； c. 在管理評審或審核過后，應針對評審或審核的要求對管理方案進行適當的修訂。 d. 更改由辦公室提出，執(zhí)行原審批程序。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 22 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） 職責、權限與溝通（組織結構和職責） 職責和權限 醫(yī)院院長根據醫(yī)院的管理需要設立醫(yī)院的管理架構，明確各職能部門的職責、權限（詳見質量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表）。 組織 結構圖及職能分配表：見附表 職責、權限 ? 院長： a 貫徹院長負責制的管理體制，規(guī)定各級管理級別的職權范圍，協(xié)調管理關系，完善醫(yī)院運作機制，保證醫(yī)院管理的正常運轉。 b 研究醫(yī)院戰(zhàn)略目標和服務宗旨，制定相應的質量、環(huán)境方針和質量、環(huán)境目標并組織實施。 c 建立以顧客為關注焦點、滿足顧客和法律法規(guī)要求的管理機制并不斷完善和持續(xù)改進醫(yī)院的質量、環(huán)境管理體系，建立醫(yī)院的溝通和培訓機制，以使醫(yī)院各職員理解其重要性并貫徹實施， d 向醫(yī)院醫(yī)務人員傳達滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高全員守法意識； e 配備充分合理的資源， 以確保醫(yī)院質量、環(huán)境管理體系的有效實施，保證實現(xiàn)質量方針和質量目標，實現(xiàn)持續(xù)改進，不斷完善、改進管理體系。 f 主持院長辦公會，協(xié)調指導副院長及各部門工作。 g 負責醫(yī)院各級管理人員職務的鑒定、錄用、辭退等工作，負責醫(yī)院人力資源管理工作。 h 負責醫(yī)院重要公關接待工作和處理患者重大投訴。 i 負責任命質量、環(huán)境管理者代表，審批《質量、環(huán)境管理手冊》，組織、霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 23 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） 主持質量、環(huán)境管理評審，審批管理評審報告；。 j 履行醫(yī)院安全、消防第一責任人的所有職責。 k 向董事會提出需由董事會討論通過或決定的議案，完成董事會授權或交辦的其它工作。 ? 管代 a. 負責測量、分析和改進總則 b. 負責不合格控制 c. 負責糾正措施和預防措施 d. 負責環(huán)境管理體系文件 ? 辦公室 a. 負責文件控制和記錄控制； b. 負責人力資源； c. 負責服務實現(xiàn)的策劃； d. 負責監(jiān)視和測量裝置的控制； e. 負責顧客滿意調查、內部審核、過程的監(jiān)視和測量； f. 負責環(huán)境因素、法律與其他要求、目標和指標、環(huán)境管理方案、監(jiān)視和測量、環(huán)境管理體系審核； g. 負責培訓、意識和能力、信息交流、文件控制、記錄、管理評審。 ? 總務科 a. 負責基礎設施、工作環(huán)境 b. 負責運行控制、應急準備和響應 ? 類風濕科 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 24 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） 求、醫(yī)療和服務提供的控制、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量； 。 ? 正骨科 a．負責與服務有關的要求、醫(yī)療和服務提供過程的確認、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量； b. 負責運行控制 ? 婦產科 a. 負責與服務有關的要求、醫(yī)療和服務提供過程的確認、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量； b. 負責運行控制 ? 甲狀腺科 a. 負責與服務有關的要求、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量； b. 負責運行控制 ? 防?？? a. 負責與服務有關的要求、標識和可追溯性、服務防護； b. 負責運行控制。 ? 護理部 a. 負 責與服務有關的要求、標識和可追溯性、服務防護； b. 負責運行控制。 ? 手術室 a. 負責與服務有關的要求、標識和可追溯性、服務防護； 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 25 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） b. 負責運行控制。 ? 藥庫 a. 負責與服務有關的要求、標識和可追溯性、服務防護、采購； b. 負責運行控制。 ? 病案室 負責標識和可追溯性、服務防護、服務的監(jiān)視和測量、數據分析； ? 化驗室 負責醫(yī)療和服務提供的控制、標識和可追溯性、運行控制。 ? 功能科 負責與服務有關的要求、醫(yī)療和服務提供的控制、標識和可追溯性、運行控制。 ? 內審員 a. 經過培訓取證，根據內審需要可請為內審員； b. 在 內審前經管理者代表或審核組長同意，按審核計劃參加內審； c. 按審核組分工、編制檢查表； d. 按審核組長批準的檢查表執(zhí)行現(xiàn)場審核； e. 按審核取得客觀證據開具不合格報告； f. 對糾正措施實施驗證； g. 審核組長依據審核結果對受審核方開具審核報告，并向管理評審傳遞信息； h. 內審員學習新標準，不斷提高自身素質，適應審核需要。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 26 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） 管理者代表 院長任命管理者代表，其職責和權限如下： a. 確保按照 GB/T1900120xx idt ISO9001： 20xx 和 GB/T240011996 idt ISO14001： 1996 標準要求建立、實施和保持有效的管理體系，審核《質量、環(huán)境管理手冊》，批準《程序文件》并指導、監(jiān)督運行。 b. 負責組織內部質量、環(huán)境體系審核工作，并對質量、環(huán)境管理體系有效性進行評價、分析，向院長報告體系運行情況及改進需求。 c. 負責進行管理評審策劃，制定《管理評審計劃》，籌備管理評審，協(xié)助院長做好管理評審工作，并負責組織人員對評審提出的糾正和預防措施情況進行跟蹤； d. 審批醫(yī)院《重要環(huán)境因素登記表》； e. 負責環(huán)境目標、指標和管理方案的審查和實施。 f. 負責就質量、環(huán)境管理體系有關事宜與外部各方面的聯(lián)絡工作。 信息 交流（內部溝通） 內部信息交流的主要內容： a. 質量、環(huán)境方針、目標指標、管理方案； b. 重要環(huán)境因素及相關信息； c. 職責和權限的信息； d. 培訓信息； e. 過程和監(jiān)視和測量的信息； f. 不符合、糾正與預防信息； g. 內審、外審及管理評審信息； 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 27 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 職責、權限與溝通 （組織結構和職責） h. 相關的法律、法規(guī)及其他要求變更的信息； i. 質量、環(huán)境及其處置信息。 各部門與政府機關、供方、患者等進行必要的信息交流 ，對涉及服務質量管理及重要環(huán)境因素的外部信息應進行及時處理，外部交流的主要內容 : a. 顧客對服務質量的投訴或要求； b. 相關法律、法規(guī)的變更信息； c. 質量、環(huán) 境的有關信息； d. 環(huán)境監(jiān)測測量結果的信息； e. 外部審核與監(jiān)督檢查的信息； f. 相關方的投訴信息等。 醫(yī)院采用簡報、會議、布告欄、內部刊物、電子媒體等各種方式就質量、環(huán)境管理體系過程的有效性，包括質量要求、質量目標及其完成情況以及實施的有效性進行內部溝通，在不同職能部門和不同層次人員之間建立縱向和橫向的聯(lián)系，確保質量方針、質量目標及顧客需求和期望的有關信息在醫(yī)院內得到及時溝通，達到全員參與的效果。 醫(yī)院內定期召開各級別的管理會議，并以會議紀要的形式將會議內容予以傳達。會議包括： a. 醫(yī)院定期召開各級別的管理 會議； b. 院長辦公會； c. 其他會議。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 28 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 管理評審 管理評審 總則 為確保質量、環(huán)境管理體系，包括質量方針、質量目標持續(xù)的適宜性、充分性和有效性，醫(yī)院建立并保持 《管理評審控制程序》 。管理評審資料按照要求由辦公室管理。 評審輸入 管理者代表組織辦公室編制管理評審計劃。 辦公室組織有關部門按計劃內容的要求收集整理有關文件和數據資料提交管理評審，包括： a. 質量、環(huán)境管理體系內外部審核報告（包括內部、顧客和認證機構的審核報告）； b. 質量、環(huán)境方針、目標、指標及方 案完成情況和重要環(huán)境因素的控制情況及糾正預防實施狀況 。 c. 顧客投訴的處理結果及顧客滿意度的測量分析報告； d. 法律法規(guī)執(zhí)行情況 。 e. 檢驗結果及目標完成情況； f. 過程及服務的質量趨勢及服務質量因素關鍵特性的控制結果； g. 上次管理評審的跟蹤措施的執(zhí)行情況； h. 影響質量、環(huán)境管理體系有效運行的因素，即可能引起管理體系的變化（如醫(yī)院的組織機構、服務結構、資本結構的重大改變和調整、相關法律法規(guī)、標準及其它要求的變更）； i. 各部門提出管理體系持續(xù)改進建議。 評審輸出 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 29 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標 題： 管理評審 按照質量、環(huán)境方針和目標對上述信息進行全面的討論、評 價、分析，由院長批準的管理評審報告作為評審的輸出，該報告中應包含： a. 質量方針、目標的有效性、充分性、適宜性的評價結論，需要時制定新的質量方針和目標； b. 質量、環(huán)境管理體系和過程有效性的改進措施，如質量、環(huán)境管理體系的修改計劃。 c. 與顧客要求及相關方有關的服務質量改進活動安排。 d. 質量、環(huán)境管理體系改進活動所需的資源安排。 辦公室負責收集管理評審資料，做好管理評審記錄，寫出管理報告，經管理者代表審核后報院長批準，然后分發(fā)各相關部門。 相關文件： 《環(huán)境因素識別與評價控制程序》 《環(huán)境目標指標和管理方案控制程序》 《法律與其他要求控制程序》 《信息交流控制程序》 《新改擴項目環(huán)境管理控制程序》 《管理評審控制程序》 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 30 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： ： 資源管理 /資源提供 /培訓、意識和能力 資源管理 資源提供 醫(yī)院建立并保持 《人力資源管理控制程序》 、 《醫(yī)療設施管理控制程序》 ，醫(yī)院各級管理者負責及時確定并提供質量、環(huán)境管理體系所需的資源，并確定和提供通過滿足顧客要求、增強顧客滿意的資源。資源可包括人員、信息、供方、基礎設施和工作環(huán)境以及資金資源等。 a、 人力資源：確保從 事影響服務質量工作和能夠對環(huán)境因素施加影響的人員都是能夠勝任的； b、 基礎設施：確保醫(yī)療工具、機器設備、辦公設備、辦公場所、通訊設備、服務管理軟件等均可達到服務要求的需要； c、 工作環(huán)境：確保滿足服務質量和控制環(huán)境因素的工作環(huán)境，如溫濕度、清潔度、辦公條件等 。 d、 信息資源：確保醫(yī)院對內、對外相關信息得到傳遞和處理，加強內部溝通及體系的持續(xù)改進； e、 財務支持：確保體系質量、環(huán)境活動的資金支持。 人力資源 總則 為確保從事影響服務質量工作和能夠對環(huán)境因素施加影響的所有人員都是能夠勝任的，醫(yī)院 通過適當的教育、培訓使其具有相應的崗位能力、素質和意識。 能力、意識和培訓 辦公室組織各