【文章內(nèi)容簡介】 號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的等。收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗(yàn)人員復(fù)核結(jié)果。 檢驗(yàn)科室在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，必須由高年資檢驗(yàn)師再次查對科別、床號(hào)、患者姓名等。三、病理科查對制度 收集標(biāo)本時(shí)，必須查對單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液等。制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷等。簽發(fā)病理報(bào)告時(shí)，要復(fù)核檢查項(xiàng)目、病理診斷結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等。四、影像科查對制度 接受檢查申請報(bào)告時(shí)，要查對科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。檢查時(shí)，要查對 科別、病區(qū)、住院號(hào)、檢查部位及目的、登記號(hào)。簽發(fā)檢查報(bào)告時(shí)，要由高年資放射醫(yī)師審核查對檢查項(xiàng)目、放射診斷、患者姓名、科室等。五、藥房查對制度配方前，必須查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。配方時(shí)，必須查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)行“四查、一交代”： ⑴查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；⑵查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ⑶查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；⑷查對患者姓名、年齡、診斷；⑸向取藥者交待用法及注意事項(xiàng)。 值班、交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診處理。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。每日晨交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報(bào)告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時(shí)間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報(bào)查實(shí)將嚴(yán)肅處理。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 醫(yī)院鼓勵(lì)科室和個(gè)人、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)?？剖液蛡€(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)超出醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫(yī)院按程序向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)獲得批準(zhǔn)后方可開展，在未經(jīng)批準(zhǔn)前不得擅自進(jìn)行?？剖液蛡€(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系國內(nèi)首創(chuàng)的新技術(shù)必須通過權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體的技術(shù)評(píng)估和衛(wèi)生行政部門確認(rèn)批準(zhǔn)后方可實(shí)施?？剖液蛡€(gè)人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系我院首次開展而外院已經(jīng)開展的成熟的技術(shù)，必須向醫(yī)務(wù)科提交新技術(shù)使用可行性報(bào)告、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明材料如進(jìn)修證書、人員配置、技術(shù)人員情況、技術(shù)條件、設(shè)備條件、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見等材料，醫(yī)務(wù)科接到上述材料后15日內(nèi)組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。開展藥物臨床試驗(yàn)、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術(shù)系國家限制作用技術(shù)，需嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。 醫(yī)務(wù)人員開展上述新技術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行，必須充分尊重病人的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行書面告知義務(wù)。 各科室和個(gè)人在每年12月31日前將本年度使用新技術(shù)情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院對開展新技術(shù)有貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。對符合上述規(guī)定在開展新技術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)處理，科室和個(gè)人不承擔(dān)責(zé)任。對科室和個(gè)人在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴(yán)重過錯(cuò)的，要適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。今后國家在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面若有新政策、新法律出臺(tái)，則按其相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 手術(shù)分級(jí)管理與審批制度一、各科室務(wù)必認(rèn)真組織學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》、《江蘇省臨床各科室手術(shù)分類（暫行）的通知》及衛(wèi)生局海衛(wèi)發(fā)[2003]29號(hào)文件，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，并認(rèn)真組織實(shí)施。二、根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》中手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，開展相應(yīng)范圍的手術(shù)，對超范圍手術(shù)、新開展甲類手術(shù)按規(guī)定的程序申報(bào)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度㈠正常手術(shù)甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。㈡特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、凡屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理。特別護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。一級(jí)護(hù)理：病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護(hù)理要求：二級(jí)護(hù)理：病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級(jí)護(hù)理：輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒?dòng)，生活可以自理者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求：病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書寫（需復(fù)寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。