【文章內(nèi)容簡介】 號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的等。收集標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。檢驗結果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗人員復核結果。 檢驗科室在發(fā)出檢驗報告時，必須由高年資檢驗師再次查對科別、床號、患者姓名等。三、病理科查對制度 收集標本時，必須查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液等。制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷等。簽發(fā)病理報告時，要復核檢查項目、病理診斷結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等。四、影像科查對制度 接受檢查申請報告時，要查對科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。檢查時，要查對 科別、病區(qū)、住院號、檢查部位及目的、登記號。簽發(fā)檢查報告時，要由高年資放射醫(yī)師審核查對檢查項目、放射診斷、患者姓名、科室等。五、藥房查對制度配方前，必須查對科別、床號、住院號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。配方時，必須查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。發(fā)藥時，要嚴格實行“四查、一交代”： ⑴查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；⑵查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ⑶查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；⑷查對患者姓名、年齡、診斷；⑸向取藥者交待用法及注意事項。 值班、交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗。所有值班醫(yī)師必須報經(jīng)醫(yī)務科備案。值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病人應于床前交接班。醫(yī)師下班前，應將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內(nèi)的病人。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師會診處理。值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。手術科室值副班人員當日不得安排手術。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。每日晨交班時，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。值班醫(yī)師負責值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實將嚴肅處理。醫(yī)療技術準入管理制度 醫(yī)院鼓勵科室和個人、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術?？剖液蛡€人擬開展的醫(yī)療技術超出醫(yī)院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫(yī)院按程序向上級衛(wèi)生行政部門申報獲得批準后方可開展，在未經(jīng)批準前不得擅自進行。科室和個人擬開展的醫(yī)療技術如系國內(nèi)首創(chuàng)的新技術必須通過權威的醫(yī)學學術團體的技術評估和衛(wèi)生行政部門確認批準后方可實施。科室和個人擬開展的醫(yī)療技術如系我院首次開展而外院已經(jīng)開展的成熟的技術，必須向醫(yī)務科提交新技術使用可行性報告、項目負責醫(yī)師資質證明材料如進修證書、人員配置、技術人員情況、技術條件、設備條件、規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見等材料，醫(yī)務科接到上述材料后15日內(nèi)組織醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會討論論證并經(jīng)院領導批準、報上級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。開展藥物臨床試驗、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術系國家限制作用技術，需嚴格按照國家相關法律法規(guī)進行。 醫(yī)務人員開展上述新技術時必須嚴格按照診療規(guī)范進行，必須充分尊重病人的知情同意權，認真履行書面告知義務。 各科室和個人在每年12月31日前將本年度使用新技術情況上報醫(yī)務科，醫(yī)院對開展新技術有貢獻的科室和個人給予獎勵。對符合上述規(guī)定在開展新技術過程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負責處理，科室和個人不承擔責任。對科室和個人在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴重過錯的，要適當承擔責任。今后國家在醫(yī)療技術準入方面若有新政策、新法律出臺，則按其相關規(guī)定進行管理。 手術分級管理與審批制度一、各科室務必認真組織學習省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（暫行）》、《江蘇省臨床各科室手術分類（暫行）的通知》及衛(wèi)生局海衛(wèi)發(fā)[2003]29號文件，深刻領會其精神實質，并認真組織實施。二、根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（暫行）》中手術醫(yī)師分級和各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，開展相應范圍的手術，對超范圍手術、新開展甲類手術按規(guī)定的程序申報。三、各級醫(yī)師手術范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。四、認真執(zhí)行手術審批制度㈠正常手術甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。丁類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。㈡特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。各種原因導致毀容或致殘的。可能引起司法糾紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。高風險手術。外院醫(yī)師來院參加手術者。大器官移植。以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》的要求辦理相關審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、凡屬《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（暫行）》中的甲、乙類手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。分級護理制度分級護理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。特別護理：病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人。各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。一級護理：病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護理要求：二級護理：病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術后或輕型先兆子癇等。三級護理：輕癥，一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。各種疾病后恢復期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒樱羁梢宰岳碚?。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求：病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語及口頭語言。