健康管理師教材：第八章健康管理信息采集與信息管理(35)(編輯修改稿)
2025-05-05 12:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 胺 4 鏈霉素 5 其他既往史疾病1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 其他______□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/ □確診時(shí)間確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/ □確診時(shí)間確診時(shí)間年月手術(shù)1 無 2 有：名稱1______時(shí)間___________/ 名稱2__________時(shí)間______ □外傷1 無 2 有：名稱1______時(shí)間___________/ 名稱2__________時(shí)間______ □輸血1 無 2 有：原因1______時(shí)間___________/ 原因2__________時(shí)間______ □家族史父親□/□/□/□/□/□___________母親□/□/□/□/□/□___________兄弟姐妹□/□/□/□/□/□___________子女□/□/□/□/□/□___________1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遺傳病史1 無 2 有：疾病名稱____________________殘疾情況1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾_________________ □/□/□/□/□/□表82 個(gè)人生活行為習(xí)慣表姓名：編號(hào)：□□□□□□□□記錄日期____年____月___日責(zé)任醫(yī)生生活行為習(xí)慣吸煙史是否吸煙1 從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3 吸煙□開始吸煙時(shí)間__________歲戒煙時(shí)間__________歲吸煙量平均每日吸煙___支以往平均每日吸煙____支飲酒史是否飲酒1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天□常飲酒類1 白酒 2 啤酒 3 黃酒 4 紅酒□飲酒量每次_________兩是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒時(shí)______歲□以往飲酒每月_______次，每次__________兩以往常飲酒類1 白酒 2 啤酒 3 黃酒 4 紅酒□飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜酒 6嗜糖□/□口腔衛(wèi)生是否刷牙每日刷牙頻率：1不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□體育鍛煉鍛煉頻率1 偶爾 2 不鍛煉 3 每周3次 4 每周3次以上□鍛煉法式1快步走 2 登山 3 跑步 4其他___________ □每次鍛煉時(shí)間1 20分鐘 2 40分鐘 3 1小時(shí)以上□主要負(fù)性生活事件1 喪偶（兩年之內(nèi)） 2 目前獨(dú)居 3 一年之內(nèi)住院治療 4 子女分家生活5 失去親人 6 其他__________ □/□/□2．健康問題隨訪記錄表健康問題隨訪記錄表( flow sheet)是對(duì)某一主要健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。在實(shí)際工作中，通過使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問題的進(jìn)展，并對(duì)干預(yù)效果作出及時(shí)的評(píng)估。若對(duì)該表格記錄資料定期進(jìn)行小結(jié)，不僅可以達(dá)到以上目的，還有助于健康管理者自我學(xué)習(xí)和加強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。高血壓患者隨防服務(wù)記錄見表83。表83 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄姓名： 編號(hào)：□□□□□□□隨訪日期___年____月____日___年____月____日___年____月____日___年____月____日隨訪方式1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話癥狀□/□/□/□/□/□/其他:□/□/□/□/□/□/ 其他:□/□/□/□/□/□其他:□/□/ □/□/□其他:體征血壓mmHg體重kg////體質(zhì)指數(shù)心率////其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）////日飲酒量（兩）////運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）////心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□1規(guī)律 2間斷3不服藥□1規(guī)律 2間斷3不服藥□1規(guī)律 2間斷 3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有_____□1無 2有_____□1無 2有_____□1無 2有_____□此次隨訪分類1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□用藥情況服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□1規(guī)律 2間斷3不服藥□1規(guī)律 2間斷 3不服藥□1規(guī)律 2間斷3不服藥□藥物名稱1用法1每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法2每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法3每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他藥物用法4每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名（二）健康體檢：健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對(duì)社區(qū)的主要健康問題和健康危險(xiǎn)因素，為個(gè)人設(shè)計(jì)的終身性定期健康檢查，因其具有很強(qiáng)的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對(duì)性，所以是各國全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。實(shí)施健康體檢，首先要為個(gè)體設(shè)計(jì)好健康檢查計(jì)劃，一生中應(yīng)做哪些檢查？各項(xiàng)檢查最合適年齡段是什么？檢查間隔的時(shí)間以多少為好？這些都應(yīng)根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)和健康狀況來決定。因此，嚴(yán)格地說，每個(gè)人都有一個(gè)適合自己的健康方案，但是這個(gè)個(gè)體健康方案的設(shè)計(jì)應(yīng)建立在明確社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，也就是說我們可以通過社區(qū)診斷中獲得的社區(qū)人群健康資料，設(shè)計(jì)出一個(gè)普遍適應(yīng)于社區(qū)人群的通用方案。例如，該地區(qū)直腸癌的好發(fā)年齡是46 65歲，那么做直腸指檢的對(duì)象可設(shè)在40 70歲的居民。如果有人在尚未進(jìn)入某種疾病的好發(fā)年齡時(shí)，已有高危因素存在，那就應(yīng)該提前接受檢查，而且檢查的間隔周期要短于普通人群。見表84。表84 健康體檢表姓名：編號(hào)□□□□□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能粗篩陰性初篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)粗篩陰性初篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲生活方式飲酒情況飲酒頻率1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1 是 2 否□飲酒種類1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 5 其他＿＿□/□職業(yè)暴露情況1 無 2 有（具體職業(yè)＿＿＿＿從業(yè)時(shí)間＿＿＿＿年）毒物種類化學(xué)品＿＿＿＿防護(hù)措施 1 無 2 有＿＿＿＿□毒物＿＿＿＿防護(hù)措施 1 無 2 有＿＿＿＿□射線＿＿＿＿防護(hù)措施 1 無 2 有＿＿＿＿□臟器功能口腔口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹□齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒（假牙）□咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生□視力左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿（矯正視力：左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿）聽力1 聽力 2 聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1
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