藥品不良反應報告和監(jiān)測管理制度gsp(編輯修改稿)
2025-05-05 03:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 報告表》《藥品群體不良事件基本信息表》7 附件附件1《藥品不良反應/事件報告表》附件2《藥品群體不良事件基本信息表》附表1藥 品 不 良 反 應 / 事 件 報 告 表首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼： 報告類型：新的□ 嚴重□ 一般□ 報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)□ 經(jīng)營企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個人□ 其他□ 患者姓名：性別：男□女□出生日期： 年 月 日或年齡： 民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱： 病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□家族藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□相關重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發(fā)生時間： 年 月 日不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應/事件的結(jié)果：痊愈□
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