【文章內(nèi)容簡介】 ，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，避免應(yīng)用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒性的藥物。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1．限制蛋白質(zhì)的攝入；2．灌腸或?qū)a，可用乳果糖或弱酸性溶液灌腸，硫酸鎂導(dǎo)瀉；3．抑制細(xì)菌生長，可口服新霉素、甲硝唑、乳果糖等；4．口服腸道有益菌可抑制有害菌生長，減少氨的生成；三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 1．降氨藥物，谷氨酸鈉（）和谷氨酸鉀（），每次用4支，加入葡萄糖中靜脈滴注，1—2次/日；精氨酸10—20g加入葡萄糖中靜脈滴注1次/日；苯甲酸鈉、苯乙酸、鳥氨酸—α酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸等均有顯著降氨作用。2．支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，1—2次/日。3．GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥，如氟馬西尼1—2mg靜脈注射。4．人工肝四、對癥治療1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；2．保護(hù)腦細(xì)胞功能；3．保持呼吸道通暢；4．防治腦永腫；5．防止出血與休克；6．腹膜或腎臟透析；第六章 急性膽囊炎急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥，常發(fā)生在慢性膽囊炎的基礎(chǔ)上。多因結(jié)石阻塞膽囊管或膽總管下端而發(fā)生急性炎癥。亦可由膽道蛔蟲引起。致病菌主要為大腸桿菌?！驹\斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn) 1．癥狀：急性發(fā)作的右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加量?？上蛴壹缂坝冶撤派?。常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。2．體征：有上腹壓痛，Murph’s征陽性。局部可有肌緊張、反跳痛，有時(shí)可觸道腫大的膽囊，炎癥擴(kuò)散或膽囊穿孔時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀體征。二、輔助檢查1．血白細(xì)胞增高、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。2．B超檢查：對診斷急性膽囊炎有很大的幫助。可變現(xiàn)為膽囊腫大、囊壁增厚等，還可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石或有結(jié)石嵌頓。穿孔時(shí)膽囊周圍有液性暗區(qū)。3．急性膽囊炎除非需作膽道引流，一般不作膽囊造影。三、鑒別診斷 1．急性胰腺炎 腹痛位于中上腹部，以左上腹為主。體征以中上腹或左上腹壓痛為主，血、尿淀粉酶明顯增高，B超或CT可見胰腺彌漫性腫大等。2．急性潰瘍病穿孔 首先表現(xiàn)上腹疼痛，疼痛很快擴(kuò)散到全腹部，表現(xiàn)出彌漫性腹膜炎體征，腹肌明顯緊張，肝濁音界消失，透視有氣腹，行腹腔穿刺有助診斷。3．膽道蛔蟲癥 間歇性上腹部或劍突下偏右的劇烈絞痛，但多無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸?？蓛H有輕度壓痛，無急性腹膜炎體征，與腹痛程度不對稱。B超可見膽道內(nèi)條索狀蟲體?！局委熢瓌t】一、禁食、輸液及時(shí)糾正水及電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂。二、止痛 ，肌肉注射；度冷丁25—50mg，肌肉注射。由于度冷丁有掩蓋發(fā)生膽囊穿孔所引起的臨床表現(xiàn)，注射時(shí)應(yīng)注意。三、抗生素應(yīng)用常用第三代頭孢菌素類，多同時(shí)加用甲硝唑等。四、對伴有膽管梗阻及膽管炎者，可經(jīng)內(nèi)鏡行ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)）或ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）。五、手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者、對疑有膽囊壞疽或已發(fā)生膽囊穿孔者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 第七章 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的直腸或結(jié)腸炎性疾病，主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層?？砂l(fā)生與任何年齡，多見于20—40歲，男女發(fā)病無明顯差異。病因和發(fā)病機(jī)制未完全明了，多認(rèn)為與遺傳因素、免疫因素及精神因素有關(guān)。【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn) 1．癥狀 （1）腹瀉和血便 典型者為混有血和粘液的糊狀便。嚴(yán)重者每天達(dá)10—30次，糞便亦可為血水樣，甚至大量的便血。如病變局部限于直腸，大便可成形，粘液血可在糞便外，常有直腸刺激征。偶爾引起直腸出血，極易誤診為痔瘡出血。（2）腹痛 位于左側(cè)腹和下腹部，輕型可無腹痛，隨病情發(fā)展可有絞痛。（3）消化不良 厭食、飽脹、上腹不適、惡心，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身毒血癥。（4）腸外表現(xiàn) 以關(guān)節(jié)痛多見，有時(shí)可出現(xiàn)虹膜炎，皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑等。2．體征 注意有無擴(kuò)大的腸袢以及腸鳴音是否減弱或消失，這對于并發(fā)癥腸穿孔和中毒性腸擴(kuò)張的診斷是最重要的。中毒性腸擴(kuò)張：是本病的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%，臨床表現(xiàn)為腸管高度擴(kuò)張，并伴中毒癥狀、腹部脹氣，腹部有壓痛甚至反跳痛，腸鳴音顯著減弱或消失。二、輔助檢查 1．糞常規(guī) 糞便外觀呈粘液膿血性，鏡檢有較多紅、白細(xì)胞。2．血常規(guī) 可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞增高、血漿蛋白減低、蛋白電泳示α2球蛋白增多、C反應(yīng)蛋白陽性、血沉增速等，以上表現(xiàn)有助于確定病變的嚴(yán)重性和活動度。3．結(jié)腸鏡檢 對本病診斷有重要價(jià)值。早期可見腸粘膜充血水腫，有炎性滲出，粘膜血管網(wǎng)模糊不清，此后粘膜呈顆粒狀，并可見大小不等的類圓形淺潰瘍，基底覆蓋膿性或血性分泌物，呈連續(xù)性改變。后期見腸腔狹窄，常有假性息肉形成。4．結(jié)腸鋇灌 典型表現(xiàn)為腸腔變窄，腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈鉛管狀，并有假息肉引起的充盈缺損。三、臨床分型1．按病程經(jīng)過分為4型:①初發(fā)型:為初次發(fā)病,既往無類似病史。②慢性持續(xù)型：病變范圍廣，病變持續(xù)半年以上。③慢性復(fù)發(fā)型：多見，病變范圍小，癥狀輕，往往有緩解期，但易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。④急性爆發(fā)型：少見，起病急驟，腹部及全身癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化（慢性型不轉(zhuǎn)化為初發(fā)型）。2．按病情嚴(yán)重程度：①輕度：腹瀉＜4次/天，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快和貧血等，血沉正常。②中度：介于輕度和重度之間。③重度：腹瀉﹥6次/天，明顯粘液血便，T﹥℃，P﹥90次/分，血紅蛋白﹤100g/L，血沉﹥30mm/h。3．按病變的范圍：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。4．按病態(tài)分期：分為活動期和緩解期。四、鑒別診斷1．感染性結(jié)腸炎 細(xì)菌學(xué)檢查可檢出痢疾桿菌或其它細(xì)菌感染，抗菌治療有效。2．腸易激綜合癥 無糞便帶血，結(jié)腸鏡檢查無異常。 膿血便少見，多呈節(jié)段性改變，直腸受累較少，結(jié)腸鏡檢有孤立分散的潰瘍，有鵝卵石樣改變。病理表現(xiàn)為粘膜全層炎癥及淋巴細(xì)胞聚集?！局委熢瓌t】一、一般治療1．易消化和富營養(yǎng)的飲食，重癥病人需流食或暫禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量。2．腹瀉或腹痛者，適當(dāng)用止瀉藥和解痙藥。3．糾正貧血與低蛋白血癥，可輸白蛋白，全血或血漿。4．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。二、藥物治療 1．首選柳氮磺胺吡定（SASP)及5—氨基水楊酸制劑。前者在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為磺胺吡定和5—氨基水楊酸（5—ASA),5—ASA起治療作用。適用于輕、中度患者及重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者，一般為口服，也有栓劑塞肛內(nèi)使藥物在直腸緩慢釋放。2．糖皮質(zhì)激素：非特異性抗炎作用。適用于急性暴發(fā)型，中、重度活動期，輕、中度經(jīng)SASP或5—ASA治療效果不佳者。3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤作為激素的輔助治療。適于對激素治療不佳或?qū)に赜幸蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。4．合并感染時(shí)可用廣譜抗菌素。三、外科治療適應(yīng)癥：中毒性腸擴(kuò)張，腸穿孔，大出血不止，癌變或高度懷疑癌變，積極內(nèi)科治療無反應(yīng)的嚴(yán)重發(fā)作，或病情雖能控制，但激素不能耐受者。第八章 急性胰腺炎急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活。繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病?！驹\斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn) 1．癥狀 腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背后放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛懈姑洠瑦盒模瑖I吐。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。急性重癥胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。2．體征 輕者僅為中上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey—Turner征，Cullen征腹部因液體積聚或