創(chuàng)建三甲申報(bào)評(píng)審資料匯編(編輯修改稿)
2025-05-04 20:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 分）依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；08年修訂建立健全了醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員能自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，但執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分：18分）科學(xué)規(guī)劃。醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合宜賓市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)院制定有3—5年發(fā)展規(guī)劃和每年度工作計(jì)劃，能有效組織實(shí)施。（分配分值：10分；自查得分：10分）組織架構(gòu)。醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作的需要，但是個(gè)別職能科室人員配置不足扣1分。醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)施院科兩級(jí)管理責(zé)任制，積極推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分體現(xiàn)民主管理。（分配分值：15分；自查得分：14分）人力資源。衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比、病房床位與護(hù)士比、ICU床護(hù)比未能達(dá)到規(guī)定要求扣2分，CCU床護(hù)比數(shù)量達(dá)到要求，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例未能達(dá)到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量能夠滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡架構(gòu)比例較合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人員人才人數(shù)的比例能符合規(guī)定要求。省級(jí)及以上專家、享受政府特殊津貼專家數(shù)量未達(dá)規(guī)定要求扣1分。（分配分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15分）院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效信息，能滿足醫(yī)院管理和臨床的需要。（分配分值：10分；自查得分：10分）區(qū)域協(xié)同醫(yī)療。醫(yī)院參加了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療但方式單一扣2分，有待進(jìn)一步健全完善。（分配分值：5分；自查得分：3分）（三）財(cái)務(wù)管理（58分）醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理；財(cái)務(wù)科建立有規(guī)范的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和規(guī)范的程序執(zhí)行時(shí)時(shí)有缺陷扣1分，醫(yī)院實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。（分配分值：25分；自查得分：24分）醫(yī)院實(shí)施了內(nèi)部成本核算，但是未實(shí)施全成本核算扣1分，各項(xiàng)工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：24分；自查得分：23分）醫(yī)院不斷的完善績(jī)效考核，規(guī)范收入的分配方法，建立有激勵(lì)約束機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（分配分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）對(duì)大型設(shè)備購置醫(yī)院必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。醫(yī)院 建立健全了醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求。（分配分值：8分；自查得分：）藥品管理。醫(yī)院藥學(xué)部門能認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、。藥品的供應(yīng)能滿足臨床需要。藥劑科建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。醫(yī)院明文規(guī)定嚴(yán)禁使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)失效藥品。（分配分值：8分；）后勤管理。后勤保障能滿足臨床工作需要，安全供水，管理制度健全，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂能根據(jù)臨床需要提供治療飲食，但是營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)及管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：8分；自查得分：7分）基建管理。醫(yī)院按國家法律、法規(guī)、規(guī)范組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。（分配分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)院設(shè)有專門教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，制定有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學(xué)條件，部分條件待改善扣1分。建立完整的繼續(xù)教育管理體系；制定有?？漆t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的覆蓋面達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率100%；醫(yī)院每年獲得省級(jí)以上的繼續(xù)教育項(xiàng)目還有一定差距扣2分。建立了四川省普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。（分配分值：15分；自查得分：12分）醫(yī)學(xué)科研。醫(yī)院制定有科研工作計(jì)劃和科研工作規(guī)劃院科管理職能部門人員欠合理扣1分。每年獲得省廳級(jí)以上的科研項(xiàng)目不夠，新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣還需加強(qiáng)扣1分，醫(yī)院有省級(jí)重點(diǎn)?？疲ㄆ胀饪疲?，醫(yī)院近5年獲得四川省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一項(xiàng)。（分配分值：20分；自查得分：18分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理（400分）實(shí)際得分：（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理（45分）醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織體系，設(shè)立有10個(gè)必備委員會(huì)，設(shè)有專門質(zhì)量管理部門，職責(zé)及工作任務(wù)清楚，組織協(xié)調(diào)不足扣1分，此項(xiàng)工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：8分；自查得分：7分）醫(yī)院質(zhì)控辦人員不足，能認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)管理方案執(zhí)行時(shí)有缺陷扣1分，建立防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，實(shí)施技術(shù)管理，積極處置醫(yī)療傷害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（分配分值：6分；自查得分：5分）醫(yī)院積極開展全員質(zhì)量教育，質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量管理能力時(shí)有不足扣1分，此項(xiàng)工作有待進(jìn)一步提高。（分配分值：8分；自查得分7分）醫(yī)務(wù)人員能執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，執(zhí)行中時(shí)有缺陷，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，考試、考核合格率有時(shí)達(dá)不到100%扣1分。（分配分值：5分；自查得分4分）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控。病歷書寫個(gè)別及時(shí)性、準(zhǔn)確性不夠扣1分，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。（分配分值：10分；自查得分9分）評(píng)審前三年未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故（分配分值：4分；自查得分：4分）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行并認(rèn)真貫徹責(zé)任追究制。（分配分值：4分；自查得分：4分）（
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