退行性腰椎側(cè)凸的治療海軍總醫(yī)院骨科何勍(編輯修改稿)
2024-11-29 13:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī) 院 骨 科 LenkeSilva 分級(jí)外科治療策略 ? 5級(jí)：胸椎固定及融合的延伸 （ 動(dòng)力位 X片 30%） 癥狀 、 體征及影像學(xué) 保守治療 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 五級(jí) 六級(jí) 神經(jīng)源性跛行及根性癥狀 輕度 + + + + + + 后背痛 輕度 輕度 +/ + + + + 椎體前緣骨贅 + + － － － － － 滑脫 － － － + + + + Cobb角 （ 30度 ） － － － + + + + 腰椎后凸 － － － － + + + 脊柱失平衡 － － － － － +可動(dòng) +僵硬 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 5級(jí)：胸椎固定及融合的延伸 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 LenkeSilva 分級(jí)外科治療策略 ? 6級(jí)：特定 畸形的截骨 矯形（ 動(dòng)力位 X片 30%） 癥狀 、 體征及影像學(xué) 保守治療 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 五級(jí) 六級(jí) 神經(jīng)源性跛行及根性癥狀 輕度 + + + + + + 后背痛 輕度 輕度 +/ + + + + 椎體前緣骨贅 + + － － － － － 滑脫 － － － + + + + Cobb角 （ 30度 ） － － － + + + + 腰椎后凸 － － － － + + + 脊柱失平衡 － － － － － +可動(dòng) +僵硬 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 6級(jí)：包含對(duì)特定畸形的截骨矯形 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 32 臨床表現(xiàn) ? LDSS合并椎管狹窄臨床主要表現(xiàn)包括腰痛、根性放射痛和神經(jīng)源性間歇性跛行 ? 腰痛：機(jī)械、神經(jīng)源性 ? L3 和 L4 神經(jīng)根受累主要出現(xiàn)在凹側(cè)神經(jīng)根管內(nèi)、外的壓迫 ? L5 和 S1 神經(jīng)根多數(shù)是由于凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄所致 ? 出現(xiàn) L3～ 4神經(jīng)根受累的患者其 Cobb角和外側(cè)滑脫程度均重于 L5 ～ S1 神經(jīng)根受累的患者 Liu H, Ishihara H, KanamoriM, et al. Characteristics of nerve root pression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis[ J ]. Spine J, 2020, 3(6) : 524 529. Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 33 非手術(shù)治療 ? 首選方法 ? 腰背痛可耐受 ? 沒(méi)有明顯根性癥狀 ? 椎管狹窄較輕 ? 側(cè)凸角度較小 ? 無(wú)明顯不穩(wěn) ? 休息 ? 理療 ? 口服消炎止痛藥 ? 椎管內(nèi)封閉 ? 支具 ? 功能鍛煉 適應(yīng)癥 方法 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 34 手術(shù)治療 ? 腰腿痛癥狀重，有明顯不穩(wěn) ? 有間歇性跛行和明顯根性癥狀 ? 側(cè)凸進(jìn)行性加重，影響生活 ? 椎管減壓，解除癥狀 ? 維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性 ? 適度矯正畸形 適應(yīng)癥 目的 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 35 手術(shù)方式的選擇 ? 減壓方法：椎板間開(kāi)窗？全椎板？ ? 融合與否？ ? 是否用內(nèi)固定？ ? 融合節(jié)段如何選擇？ Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 36 手術(shù)入路 ? LDSS合并椎管狹窄單純后路或前后聯(lián)合手術(shù)入路均可，多數(shù)患者能夠通過(guò)一次性的后路減壓、融合內(nèi)固定獲得良好效果，一般無(wú)需行前路手術(shù) Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 37 單純減壓的指征 ? 伴有椎管狹窄、側(cè)彎弧度 20176。 ? 椎管狹窄較輕 ? 脊柱無(wú)明顯失穩(wěn)者 ? 較多穩(wěn)定性骨贅形成 ? 腰椎前凸較小、活動(dòng)度低和 L4 椎體傾斜率較小的椎管狹窄癥合并腰椎側(cè)凸 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 38 單純減壓的缺點(diǎn) ? 狹窄較重時(shí)難以徹底減壓 ? 有可能導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn) ? 遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)腰背痛 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 39 減壓、融合內(nèi)固定的指征 ? 側(cè)凸角度＞ 20176。 ? 有退行性腰椎不穩(wěn)、滑脫 ? 腰痛癥狀持續(xù)加劇 ? 椎管狹窄廣泛且嚴(yán)重 ? 減壓時(shí)切除過(guò)多關(guān)節(jié)突 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 40 減壓 +融合 +內(nèi)固定 ? Simmons認(rèn)為 LDSS單純椎管減壓而無(wú)內(nèi)固定難以獲得良好遠(yuǎn)期療效，因單純減壓本身會(huì)導(dǎo)致腰椎醫(yī)源性失穩(wěn)，進(jìn)一步加重腰椎畸形。腰椎側(cè)彎角度較大或顯著失平衡患者需要更廣泛的手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱力線的方法包括前路松解、后路截骨、后路內(nèi)固定 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 41 減壓 +融合 +內(nèi)固定 ? 內(nèi)固定不僅可以糾正畸形、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)脊柱力線，同時(shí)去旋轉(zhuǎn)手法和側(cè)彎凹側(cè)的牽開(kāi)作用還能提供間接椎管減壓 ? 椎弓根螺釘固定系統(tǒng)是首選，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者后路椎板減壓脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞之后 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 42 融合節(jié)段的選擇 ? 長(zhǎng)節(jié)段融合？ ? 短節(jié)段融合？ Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 43 近端融合節(jié)段的選擇 ? 融合終止于胸腰段或后凸畸形節(jié)段是不可取的，也不能終止在旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫、顯著椎管狹窄、脊柱后柱結(jié)構(gòu)缺失部位以及冠狀位或矢狀位頂椎部位 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 44 近端融合節(jié)段的選擇
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