【正文】 Y： LDSS合并椎管狹窄患者應(yīng)該盡量減少融合節(jié)段，即使融合節(jié)段遠(yuǎn)近端的椎體可能并不平行于骶骨，術(shù)者應(yīng)該謹(jǐn)記治療的是一個(gè)患者而不是單純的脊柱，應(yīng)盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，用最小的外科干預(yù)來獲得盡可能滿意的效果 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 48 遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇 ? 跨越腰骶部的長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定由于融合的脊柱節(jié)段和穩(wěn)定的骨盆之間形成兩個(gè)較大的杠桿力臂導(dǎo)致 L5 ～ S1 應(yīng)力集中， L5 ～ S1 平面假關(guān)節(jié)形成率為 5% ～ 30% ? 對(duì)于矢狀位和冠狀位顯著失衡患者，需要把融合節(jié)段延長(zhǎng)至骶骨或骨盆，可以減少內(nèi)固定所承受的應(yīng)力并促進(jìn)植骨融合 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 49 遠(yuǎn)端融合到腰 5的指征 ? 腰 5/骶 1間隙正常 ? 腰 5/骶 1間隙嚴(yán)重退變，已經(jīng)融合穩(wěn)定 ? 相對(duì)年輕及骨質(zhì)良好的病人 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 50 遠(yuǎn)端融合到骶 1的指征 ? 腰 5/骶 1間隙嚴(yán)重退變 ? 腰 5/骶 1節(jié)段椎管狹窄 ? 腰 5椎體滑脫 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 51 并發(fā)癥 ? 肺部、泌尿系感染 , ? 腦梗死、心肌梗死 ? 癱瘓、神經(jīng)功能缺陷、敗血癥嚴(yán)重、 ? 感染、出血 ? 內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂 ? 腰椎前突角度的丟失以及平背綜合征 ? 發(fā)生率： 18%~75% Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 選擇性減壓及融合治療伴退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 53 一般資料 ? 33例患者，男性 10例，女性 23例 ? 年齡：平均 （ 46～ 81歲） ? 病程：平均 （ 2～ 30年） Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 54 一般資料 ? 癥狀：腰痛 27例（ 82％） 單側(cè)下肢疼痛 15例（ 45％） 雙側(cè)下肢疼痛 13例（ 40％） 間歇性跛行 19例（ 57％） ? 體征：感覺、肌力及反射減退 ? 合并疾病： 15例患者術(shù)前合并 26種內(nèi)科疾病，主 要為糖尿病、高血壓病及冠心病 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 55 影像學(xué)資料 ? 側(cè)凸： Cobb角平均 176。 ，同時(shí)排除椎體器質(zhì)性病變 PloumisA, Transfledt E E, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[ J ]. Sp ine, 2020, 7 ( 4) :428 436. Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 4 流行病學(xué) ? 退行性側(cè)彎發(fā)病率為 6% ～ 68% ? Schwab 對(duì)伴有腰部不適癥狀的老年患者站立位 X線片研究后發(fā)現(xiàn)，超過 15%的患者出現(xiàn) LDSS，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐年增加。 ） ? 生理前凸減小或出現(xiàn)后凸：Cobb角平均 176。 176。 腰前凸 35176。 討論 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 71 ? 術(shù)后獲得適當(dāng)平衡的脊柱比獲得更大程度側(cè)凸校正更為重要 是否矯正側(cè)凸 討論 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 72 結(jié)論 ? 術(shù)前明確 “ 責(zé)任 ” 節(jié)段，對(duì)狹窄節(jié)段進(jìn)行減壓，對(duì)不穩(wěn)節(jié)段進(jìn)行融合治療伴側(cè)凸的退行性腰椎管狹窄癥可取得良好效果 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 73 病例一 徐 XX 女 69歲 Cobb角 15 前凸 8176。 ～ 44176。51:446 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 8 病 因 ? Epstein(1979年 )發(fā)現(xiàn)， LDSS患者與青春期脊柱側(cè)彎患者成年后骨密度比較差異無顯著性 ? Grubb ( 1992 年 )認(rèn)為，腰椎不對(duì)稱退行性變包括椎間盤、椎體楔形變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等在 LDSS發(fā)病中起到重要作用，與骨質(zhì)疏松無直接相關(guān) Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 9 病 因 ? Sapkas(1996 年 )：對(duì)既往無脊柱側(cè)彎的成人患者隨訪 5～ 30年后發(fā)現(xiàn)脊柱退行性改變確實(shí)可導(dǎo)致 LDSS ? Kobayashi 研究了正常年齡組患者出現(xiàn) LDSS的發(fā)病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)骨贅 5 mm、單側(cè)椎間盤高度減低 20%是導(dǎo)致 LDSS的高危因素 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 10 病 因 ? Tribus（ 2020） ： LDSS始動(dòng)因素在于椎間復(fù)合體塌陷，導(dǎo)致椎體側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)畸形；其他因素包括黃韌帶、椎間盤退變、不對(duì)稱性關(guān)節(jié)突肥厚增生等，最終腰椎前突減小、椎體側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 軍 總 醫(yī) 院 骨 科 11 影像學(xué)特點(diǎn) ? 腰椎側(cè)彎 ? 前突減小 ? 椎間隙不對(duì)稱狹窄 ? 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎 Department Of Orthopedi