【文章內(nèi)容簡介】 人習慣不同，不同的人對抑郁癥的描述可能有所不同，以下一些描述情緒的詞語或描述可能提示抑郁癥，對此應(yīng)引起重視(附表21，Preskom，：1999)。附表21常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述患者常用詞語他人的觀察與描述心情不好悲觀壓抑消極高興不起來懶散絕望很沉悶沮喪愛哭泣空虛喜怒無常很傷心沒有笑容很無助效率下降對什么都沒興趣憤世嫉俗憤世嫉俗關(guān)于自殺觀念的檢查：對于業(yè)已表露出抑郁癥狀的個體，醫(yī)生一定不要忽略對自殺觀念的檢查，很多醫(yī)生在這一點上做得不夠，怕自己的問話會冒犯患者，甚至等于是給患者“提了醒”，實際上這種擔心都是不必要的。只要醫(yī)生問得比較策略，大多數(shù)患者會對醫(yī)生的關(guān)心報以感激，感到醫(yī)生真正體會、理解其痛苦的感受。醫(yī)生可以問：“您是否感到活得很累?您有沒有覺得活著沒什么意思(義)?”如果患者承認自己覺得生不如死，醫(yī)生就可以接著問患者有無采取過具體的行動?同樣，如果患者的回答是肯定的，則醫(yī)生需要進一步詢問患者有無具體計劃；如果有計劃，那么計劃內(nèi)容是什么，有沒有采取實際行動等。如果評估發(fā)現(xiàn)患者有明顯的自殺觀念或有強烈的自殺企圖，則建議住院治療。中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD3)有關(guān)抑郁障礙的診斷標準如下：32抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。[癥狀標準]以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。[嚴重標準]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。[病程標準](1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。[排除標準]排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合32抑郁發(fā)作的全部標準。除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標準中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標準。除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標準中，增加了“有幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標準。[診斷標準](1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標準中，并在間隔至少2個月前，有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁標準。；(2)以前從未有符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標準；(3)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。目前為輕抑郁。，目前為無精神病性癥狀的抑郁，目前發(fā)作符合32 2無精神病性癥狀的抑郁標準。，目前為有精神病性癥狀的抑郁。33持續(xù)性心境障礙[癥狀標準]反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準。[嚴重標準]社會功能受損較輕。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重程度標準至少2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。[排除標準](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀：(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標準即診斷為其他類型情感障礙。[癥狀標準]持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標準。[嚴重標準]社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已2年，但這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。[排除標準](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除各型抑郁，一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙標準，則應(yīng)作為相應(yīng)的其他類型情感障礙。附：國際疾病分類第10版(，1992)。抑郁障礙分類及診斷標準F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作(輕度、中度、重度)。各種形式的典型發(fā)作中，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導致勞累增加和活動減少的精力降低。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。其他常見癥狀是：(a)集中注意和注意的能力降低；(b)自我評價和自信降低；(c)自罪觀念和無價值感(即使在輕度發(fā)作中也有)；(d)認為前途暗淡悲觀；(e)自傷或自殺的觀念或行為；(f)睡眠障礙；(g)食欲下降。具有典型的抑郁癥狀，所有癥狀都達到不應(yīng)達到重度。整個發(fā)作持續(xù)至少2周。輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者的社會功能大概不會不起作用。整個發(fā)作至少持續(xù)2周。通常，中度抑郁患者繼續(xù)進行工作、社交或家務(wù)活動有相當困難。不伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作的患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如以激越或遲滯這類主要癥狀為突出特征時，上述表現(xiàn)可不明顯。自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出。在極嚴重的病例，自殺是顯而易見的危險。重度抑郁發(fā)作中幾乎總是存在軀體癥狀。抑郁發(fā)作一般持續(xù)2周，但在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，依據(jù)不足的病程做出這一診斷也是合理的。伴精神病性癥狀 符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵。妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認對災(zāi)難降臨負有責任。聽幻覺常為詆毀或指責性的聲音；嗅幻覺多為污物腐肉的氣味。嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵。若有必要，妄想或幻覺可進一步標明為與心境協(xié)調(diào)或與心境不協(xié)調(diào)。F33復(fù)發(fā)性抑郁癥反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作中所標明的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標準的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作。抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律。發(fā)作間期一般緩解完全。F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少(即或有的話)嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁。它們一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺。但在某些情況下，反復(fù)和單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁障礙可疊加在持續(xù)的心境障礙之上。見雙相障礙部分?；咎卣鳛橄喈旈L時間存在的低落心境，無論從嚴重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標準，但過去(尤其是開始發(fā)病時)可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標準。通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生。若在晚年發(fā)病，通常為一次獨立抑郁發(fā)作的后果，與居喪或其他明顯的應(yīng)激有關(guān)。F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙評定抑郁障礙的臨床評定量表較多，但從其性質(zhì)上看，大多可分為自評量表與他評量表兩類。其中屬于前者的有Zung抑郁自評量表(SDS)，屬于后者的有漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。而從功能上看，抑郁癥的評定量表又可分為癥狀評定量表和診斷量表。前者只能用于評估某些抑郁癥狀是否存在及其嚴重程度，多用于療效評定，病情觀察及精神藥理學研究，不具有診斷功能，不能作為診斷依據(jù)(如貝克抑郁自評量表BDI，漢密爾頓抑郁量表HAMI))。后者是伴隨診斷標準編制的，為診斷標準服務(wù)的量表，使依據(jù)診斷標準而進行的診斷過程及資料收集標準化。屬于診斷量表的工具主要有：①世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的《復(fù)合性國際診斷交談檢查(CIDI)》(1990)，其依據(jù)的診斷標準為ICD一10系統(tǒng)；②DSM一Ⅳ軸I障礙用臨床定式檢查(研究版，SCIDI)( al，1996，目前已有中文版)，主要與DSMⅣ配套使用；③《健康問題和疾病定量測試法》(RTHD)，這是由我國自主知識產(chǎn)權(quán)的診斷評估工具，可與CCMDDSMⅣ、ICDl0等配套使用。此評估系統(tǒng)分為3個平臺，大眾導醫(yī)臺、臨床平臺和科研平臺。(SDS)由Zung(1968)編制的抑郁自評量表(SDS)，是使用最廣泛的抑郁癥測量工具之一，特別是在精神科和醫(yī)學界。它的使用和計分簡便易行，20條題目都按癥狀本身出現(xiàn)的程度分為4級?；颊呖筛鶕?jù)自己的感覺分別做出沒有、很少時間有、大部分時間有或全部時間都有的反應(yīng)。這個量表題目是平衡的，一半題目表現(xiàn)消極癥狀，另一半題目反映積極癥狀，很容易評分。也可以作為臨床檢查目錄使用。SDS使用簡便，在住院患者中測量的效度肯定，但進一步使用需要有更多的信度數(shù)據(jù)，特別是再測信度數(shù)據(jù)。由于還未證明SDS對少數(shù)有嚴重抑郁背景的患者的測量效度，所以如用于非住院患者或非精神科領(lǐng)域要十分慎重。且推薦的計分標準不能代替精神科診斷。(HAMD)HAMD是目前使用最為廣泛的抑郁量表。HAMD屬于他評量表，其原始量表包括21條題目，只按前17條題目計算總分。目前有17項、21項及24項三種版本。HAMD的大部分項目采用5級評分(從0到4)，少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法。像HAMD這樣的觀察量表較自評量表有某些優(yōu)點，最突出的是能夠測量像遲滯這樣的癥狀。另一個明顯的優(yōu)點是文盲和癥狀嚴重的患者也可以用此量表評定。HAMD具有很好的信度和效度，它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化，并被認為是治療學研究的最佳評定工具之一，其總分能較好地反映抑郁癥的嚴重程度，病情越輕總分越低。使用不同項目量表的嚴重程度標準不同。如針對17項HAMD而言，其嚴重程度的劃界是：24分以上為嚴重抑郁，17分為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀。此量表可用于抑郁癥、惡劣心境、抑郁障礙等疾病的抑郁癥狀測量。 MontgomeryAsberg抑郁量表(MADS)此量表為。Montgomery和Asberg(1979)發(fā)展而成，共l0個項目，取0～6的7級記分法。主要用于評定抗抑郁治療的療效，許多精神藥理學研究均采用這一量表。這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗的?？乒ぷ髡呷卧u定員。除其中第一項為觀察項外，其余均為自我報告評定。抑郁癥的評定量表是臨床診斷與評估過程中有用的工具，使用各種量表要適當掌握各量表的優(yōu)缺點，取長補短。以上介紹的幾種量表中，HAMD最為流行，其他幾個量表各有側(cè)重點。應(yīng)該注意，在使用這些量表時，必須結(jié)合病史、精神檢查，并與診斷標準和定式檢查相配合，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。5抑郁障礙的治療(1)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。成功治療的關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)風險。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全緩解(HAMD≤7)的思者復(fù)發(fā)率為13％，部分緩解(HAMD減分50％)的患者復(fù)發(fā)率為34％。(2)提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。(3)預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(50％)。據(jù)報道，環(huán)境、行為和應(yīng)激可以改變基因表達。抑郁復(fù)發(fā)可影響大腦生化過程，增加對環(huán)境應(yīng)激的敏感性和復(fù)發(fā)的風險。藥物雖非病因治療，卻可通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少復(fù)發(fā)，尤其對于既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負擔重、精神壓力大、缺乏社會支持和物質(zhì)依賴的高危人群?？挂钟羲幨钱斍爸委煾鞣N抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。根據(jù)對抑郁障礙的基本知識和多年臨床實踐，抗抑郁藥的治療原則是：(1)診斷要確切。(2)全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人而異地個體化合理用藥。(3)劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。(4)小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(有效藥物上限)和足夠長的療程(4～6周)。(5)如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。(6)盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。當換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。(7)治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥。(8)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理。(9)根據(jù)心理社會生物醫(yī)學模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。(10)積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。(11)根據(jù)國外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，一般推薦SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥物選用。我國目前臨床用藥情況調(diào)查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥物?？傊?，因人而異，合理用藥。抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導全程治療。抑郁的全程治療分為：急性治療、鞏固治療和維持治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，50％～85％會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。(1)臨床痊愈(完全緩解)：指癥狀完全消失(HAMD≤7)。(2)復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解(有效，HAMD減分率50％)或達到臨床痊愈(癥狀完全消失)，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃。(3)復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導意義。(這一段分別寫入以下各節(jié))控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。治療嚴重抑郁癥時，一般藥物治療2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天。如果患者用藥治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效。至少4～6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)