【文章內(nèi)容簡介】 DS有20個(gè)條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)。為了防止主觀偏向，其中一半條目設(shè)置為反向提問，評(píng)定時(shí)間范圍為最近l周內(nèi)?？偡值年栃苑纸缰禐?1分。 根據(jù)《中國精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)(CCMD3)，臨床診斷主要依據(jù)4個(gè)方面：癥狀即臨床相，嚴(yán)重程度，病程和排除其他疾病。 以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹，至少需4項(xiàng))： (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語量增多； (3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)； (4)自我評(píng)價(jià)過高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)； (6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進(jìn)。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。 病程標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。 除了社會(huì)功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。 以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； (4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。 病程標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作。 物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進(jìn)行鑒別。 在嚴(yán)重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。與精神分裂癥相比，躁狂發(fā)作常急性起病并快速進(jìn)展，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相一致，且富有感染力；一般來說，思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，多有相一致的情緒背景；若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時(shí)間較短，經(jīng)過治療后較快消失；間歇期社會(huì)功能保持相對(duì)完好，多無殘留癥狀。半數(shù)患者有心境障礙家族史。 木僵狀態(tài)常出現(xiàn)在嚴(yán)重抑郁發(fā)作階段，此時(shí)與精神分裂癥緊張型頗難鑒別，但抑郁性木僵往往是逐漸發(fā)生的，之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有大小便無法自理、肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等癥狀，也不伴有精神緊張性興奮。仔細(xì)觀察時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流，或者眶中含淚，或者對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對(duì)照。 (ADHD) 青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應(yīng)與ADHD相鑒別，因?yàn)閮烧叨加谢顒?dòng)過多、行為沖動(dòng)等表現(xiàn)。但后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期，病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對(duì)明確的開始和結(jié)束，無情緒高漲和精神病性癥狀等特征。 經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁的前驅(qū)期癥狀類似。鑒別要點(diǎn)是癥狀的時(shí)限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系，且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。 由于《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版與世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類接軌，在雙相障礙亞型分類及臨床表現(xiàn)形式相同，共一并介紹。 [31]雙相障礙(F31) 目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。 []雙相障礙，目前為輕躁狂 目前發(fā)作符合[]輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 [31 2]雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合[]無精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合[30 3]有精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為輕抑郁 目前發(fā)作符合[]輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁 目前發(fā)作符合[]無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁 目前發(fā)作符合[]有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為混合性發(fā)作 (1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數(shù)小時(shí)內(nèi))為特征，至少持續(xù)2周躁狂和抑郁癥狀均很突出； (2)以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作 在過去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合[]輕躁狂或[30]躁狂發(fā)作、[32，1]輕抑郁或[32]抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。 [33]持續(xù)性心境障礙 []環(huán)性心境障礙 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)心境高漲和低落，但不符合躁狂和抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀； (2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。 。臨床亞型目前主要臨床相精神病性癥狀社會(huì)功能受損雙相障礙目前為輕躁狂輕躁狂無輕或無目前為無精神病性癥狀的躁狂躁狂無重目前為有精神病性癥狀的躁狂躁狂有重目前為輕抑郁輕抑郁無輕或無目前為無精神病性癥狀的抑郁抑郁無重目前為有精神病性癥狀的抑郁抑郁有重目前為混合性發(fā)作躁狂抑郁混合／轉(zhuǎn)換有或無重目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂／抑郁，4次／年有或無重持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙輕度高漲／輕度低落周期交替，2年以上無輕或無 精神病性癥狀指幻覺、妄想，或緊張綜合征等癥狀。 輕躁狂和輕抑郁主要指癥狀的嚴(yán)重度相對(duì)較低，沒有造成社會(huì)功能影響或只有輕度影響。 混合性發(fā)作指發(fā)作時(shí)躁狂和抑郁癥狀混合或(在數(shù)小時(shí)內(nèi))迅速交替持續(xù)2周以上，躁狂和抑郁癥狀均很突出；以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作。 快速循環(huán)發(fā)作特指過去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作形式不論，但符合輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。 環(huán)性心境障礙是一種慢性情緒障礙，主要表現(xiàn)為輕躁狂癥狀和抑郁癥狀交替出現(xiàn)，但其癥狀數(shù)量和嚴(yán)重度均未達(dá)到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度，以往曾歸于人格障礙。 DSMⅣ亞型分類 另一種常用的是以美國《診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSMⅣ)為代表的亞型分類。它規(guī)定，只要有躁狂或輕躁狂發(fā)作就是雙相障礙。根據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作來劃分雙相I型和雙相Ⅱ型。 雙相I型障礙：只要目前或病史中有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相I型。根據(jù)發(fā)作次數(shù)和本次發(fā)作的臨床相又分成6種臨床發(fā)作形式，除附表32所列5種，還有一個(gè)未特定型。雙相Ⅱ型障礙：指有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作。 環(huán)性心境障礙：在2年中有多次不符合躁狂或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或抑郁癥狀的時(shí)期，交替出現(xiàn)。而在兩組癥狀周期間可有不超過2個(gè)月的正常間隙期。 附表32 DSMⅣ雙相障礙的亞型分類臨床亞型本次發(fā)作以往發(fā)作雙相I型障礙單次躁狂發(fā)作躁狂無最近為輕躁狂發(fā)作輕躁狂躁狂／混合最近為躁狂發(fā)作躁狂抑郁／躁狂／混合最近為混合發(fā)作混合抑郁／躁狂餛臺(tái)最近為抑郁發(fā)作抑郁躁狂／混合雙相Ⅱ型發(fā)作抑郁／輕躁狂抑郁／輕躁狂環(huán)性心境障礙未達(dá)癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂／抑郁癥狀交替無 首次躁狂發(fā)作多發(fā)生于青年期，躁狂和輕躁狂的起病通常較急，前者是精神科急診情況之一，可在數(shù)曰內(nèi)迅速發(fā)展至疾病狀態(tài)；抑郁發(fā)作起病相對(duì)較緩，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸發(fā)生，前驅(qū)期可有持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的焦慮癥狀。 躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程大概是數(shù)周到數(shù)月，平均3個(gè)月左右；而抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常6個(gè)月至1年，平均為9個(gè)月。部分患者的病程可呈自限性，輕度發(fā)作即便不加治療也可能在一段時(shí)間后自發(fā)緩解。躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序，可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作。也可能反過來，或躁狂和抑郁交替發(fā)作，但很少有混合發(fā)作發(fā)展成躁狂發(fā)作的情況。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也有20％～30％的雙相I型和15％的雙相Ⅱ型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。間歇期的長短不一，可從數(shù)月到數(shù)年。隨著年齡增長和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有逐漸縮短的趨勢(shì)。 給雙相障礙處于抑郁發(fā)作的病人使用抗抑郁治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加發(fā)作的頻度，甚至導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作。其中，傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性比較大。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，ECT也有可能誘發(fā)躁狂。 快速循環(huán)發(fā)作是一種特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年內(nèi)有4次(或2個(gè)循環(huán))以上的躁狂和抑郁發(fā)作。極快速循環(huán)者甚至可以48小時(shí)為一循環(huán)，兩相間常無明顯的間歇期，常被看做是雙相障礙中的惡性病程形式，臨床上終止其循環(huán)頗為棘手。快速循環(huán)可以是自發(fā)性病程，也可以是抗抑郁治療特別是抗抑郁藥促發(fā)躁狂或輕躁狂后轉(zhuǎn)變而成。其中，以三環(huán)類最易誘發(fā)，選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑相對(duì)較少。有資料顯示，舒必利、阿普唑侖等也可能誘發(fā)快速循環(huán)。 雖然雙相障礙可有自限性，但如果不加治療，復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的。未經(jīng)治療者中，50％的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的歲月里緩解的不到1／3，終生復(fù)發(fā)率達(dá)90％以上，約有15％的患者自殺死亡，10％轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。在應(yīng)用鋰鹽治療雙相障礙以前，患者一生平均有9次發(fā)作。 長期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格改變和社會(huì)功能受損。1／3的雙相I型障礙患者有慢性癥狀和明顯的社會(huì)功能缺損。只有躁狂發(fā)作的雙相I型比有抑郁發(fā)作者預(yù)后好，但雙相I型混合發(fā)作或快速循環(huán)型的預(yù)后更差。對(duì)雙相I型患者的4年追蹤研究發(fā)現(xiàn)，病前職業(yè)狀況不良、酒依賴、有精神病性特征、抑郁特征、發(fā)作間歇期的抑郁特征和男性與不良預(yù)后有關(guān)；躁狂發(fā)作期短暫、晚年發(fā)病、無自殺觀念和共病情況者預(yù)后較好。 5雙相情感障礙的治療 盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。應(yīng)采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用，其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和更好提高患者生活質(zhì)量。 由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前即向患者和家屬明確交代長期治療的重要性及實(shí)施辦法，爭取良好的依從性。長期治療可分為3個(gè)治療期。 此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。注意治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。 從急性癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期，其目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。鞏固治療期的時(shí)間長短原則上是按發(fā)作的自然病程，但在臨床實(shí)踐中不易掌握。一般鞏固治療時(shí)