【正文】 維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)睡眠障礙或情緒波動(dòng)，此時(shí)可及時(shí)給予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥(Benzodiazepines，BDZs)或增加原藥劑量，以避免發(fā)展成完全發(fā)作。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的誘因可能是：軀體情況，明顯的社會(huì)心理因寨，服藥依從性不良或藥物劑量不足。 但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)。但經(jīng)驗(yàn)說明，使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。對(duì)已確診的雙相障礙患者，可在第二次發(fā)作(不論是躁狂還是抑郁)緩解后即應(yīng)給予維持治療。此期配合心理治療十分必要，以防止患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)。一般鞏固治療時(shí)間為：抑郁發(fā)作4～6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2～3個(gè)月。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。 此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前即向患者和家屬明確交代長期治療的重要性及實(shí)施辦法，爭取良好的依從性。 由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。 5雙相情感障礙的治療 盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。只有躁狂發(fā)作的雙相I型比有抑郁發(fā)作者預(yù)后好，但雙相I型混合發(fā)作或快速循環(huán)型的預(yù)后更差。 長期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格改變和社會(huì)功能受損。未經(jīng)治療者中，50％的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的歲月里緩解的不到1／3，終生復(fù)發(fā)率達(dá)90％以上，約有15％的患者自殺死亡，10％轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。有資料顯示，舒必利、阿普唑侖等也可能誘發(fā)快速循環(huán)?？焖傺h(huán)可以是自發(fā)性病程，也可以是抗抑郁治療特別是抗抑郁藥促發(fā)躁狂或輕躁狂后轉(zhuǎn)變而成。 快速循環(huán)發(fā)作是一種特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年內(nèi)有4次(或2個(gè)循環(huán))以上的躁狂和抑郁發(fā)作。其中，傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性比較大。隨著年齡增長和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有逐漸縮短的趨勢。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也有20％～30％的雙相I型和15％的雙相Ⅱ型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序，可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作。 躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程大概是數(shù)周到數(shù)月，平均3個(gè)月左右；而抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常6個(gè)月至1年，平均為9個(gè)月。而在兩組癥狀周期間可有不超過2個(gè)月的正常間隙期。雙相Ⅱ型障礙：指有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作。 雙相I型障礙：只要目前或病史中有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相I型。它規(guī)定，只要有躁狂或輕躁狂發(fā)作就是雙相障礙。 環(huán)性心境障礙是一種慢性情緒障礙，主要表現(xiàn)為輕躁狂癥狀和抑郁癥狀交替出現(xiàn)，但其癥狀數(shù)量和嚴(yán)重度均未達(dá)到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度，以往曾歸于人格障礙。 混合性發(fā)作指發(fā)作時(shí)躁狂和抑郁癥狀混合或(在數(shù)小時(shí)內(nèi))迅速交替持續(xù)2周以上，躁狂和抑郁癥狀均很突出；以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作。臨床亞型目前主要臨床相精神病性癥狀社會(huì)功能受損雙相障礙目前為輕躁狂輕躁狂無輕或無目前為無精神病性癥狀的躁狂躁狂無重目前為有精神病性癥狀的躁狂躁狂有重目前為輕抑郁輕抑郁無輕或無目前為無精神病性癥狀的抑郁抑郁無重目前為有精神病性癥狀的抑郁抑郁有重目前為混合性發(fā)作躁狂抑郁混合／轉(zhuǎn)換有或無重目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂／抑郁，4次／年有或無重持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙輕度高漲／輕度低落周期交替，2年以上無輕或無 精神病性癥狀指幻覺、妄想，或緊張綜合征等癥狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀； (2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕。 []雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作 在過去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合[]輕躁狂或[30]躁狂發(fā)作、[32，1]輕抑郁或[32]抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁 目前發(fā)作符合[]有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 []雙相障礙，目前為輕抑郁 目前發(fā)作符合[]輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。 [31 2]雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合[]無精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 [31]雙相障礙(F31) 目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。鑒別要點(diǎn)是癥狀的時(shí)限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系，且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。但后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期，病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對(duì)明確的開始和結(jié)束，無情緒高漲和精神病性癥狀等特征。仔細(xì)觀察時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流，或者眶中含淚，或者對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對(duì)照。半數(shù)患者有心境障礙家族史。 在嚴(yán)重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。 物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。 可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。 病程標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； (4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。 除了社會(huì)功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。 病程標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹，至少需4項(xiàng))： (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語量增多； (3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)； (4)自我評(píng)價(jià)過高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)； (6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進(jìn)。 以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主?？偡值年栃苑纸缰禐?1分。SDS有20個(gè)條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)。一般以HAMAl4項(xiàng)總分14分為分界值。主要結(jié)果為總分和軀體性、精神性兩大因子分。HAMA與HAMD的項(xiàng)目內(nèi)容有交叉，因而不能據(jù)此作鑒別。 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)是評(píng)定焦慮癥狀最經(jīng)典的也是最常用的他評(píng)量表。評(píng)定的時(shí)間范圍一般為評(píng)定當(dāng)時(shí)或1周內(nèi)的情況。 評(píng)定應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行，由評(píng)定員采用交談與觀察相結(jié)合的方式，按量表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行檢查后評(píng)分，個(gè)別項(xiàng)目尚需向家屬或病房工作人員收集資料。 2漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamiltonl3epression Scale，HAMD)是目前最經(jīng)典，也是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評(píng)量表，具有相當(dāng)好的一致性，能較好地反映臨床癥狀嚴(yán)重程度，且條目數(shù)量適中，有明確的操作用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，簡便易行。國內(nèi)：BRMS的使用歷史較長些，判斷標(biāo)準(zhǔn)為0～5分無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀，22分以上有嚴(yán)重躁狂癥狀。結(jié)果主要看總分，能反映治療效果的變化。BRMS有11個(gè)條目，分0～4分5級(jí)：(O)無該項(xiàng)癥狀或與患者正常時(shí)的水平相仿；(1)癥狀輕微；(2)中度； (3)較重；(4)嚴(yán)重。一次評(píng)定約需20分鐘左右。 BethRafaelsen躁狂量表和Young躁狂量表 BechRafaelsen躁狂量表(BethRafaelsen Mania Scale，BRMS)和Young躁狂量表(Young Mania Rating Scale，YMRS)是目前應(yīng)用最廣的兩個(gè)評(píng)定躁狂癥狀嚴(yán)重程度的他評(píng)量表。 可分為自評(píng)和他評(píng)兩類。 根據(jù)不同的診斷體系，有多種配套的診斷工具，如與DSMⅣ配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID)；與ICD10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表(SCAN)；與ICD10和DSMⅣ均能配套的復(fù)合性國際診斷檢查問卷(CIDI)；。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時(shí)較長；癥狀量表用于測量癥狀的嚴(yán)重程度，一般條目較少。 除了病史收集和軀體、精神和實(shí)驗(yàn)室檢查外，量化工具的應(yīng)用是評(píng)估的重要輔助手段。 嚴(yán)重躁狂發(fā)作者一般無自知力；嚴(yán)重躁狂患者常因判斷力損害而做出非理智行為，甚至可觸犯法律。記憶檢查結(jié)果受注意力集中程度的影響，躁狂發(fā)作時(shí)患者的被動(dòng)注意增強(qiáng)和老年期抑郁發(fā)作時(shí)的假性癡呆，均影響認(rèn)知功能的檢查結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)該判斷患者能否講出大致的曰期和時(shí)間。有時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出一種高傲或不可一世的態(tài)度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我評(píng)價(jià)過高。此外，也可有各種偏執(zhí)觀念、顯患觀念、強(qiáng)迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快，而言語表達(dá)往往跟不上聯(lián)想，因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不緊密，容易誤為思維松弛，此時(shí)可以根據(jù)患者的情緒背景、行為與外界環(huán)境的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判斷。此外，注意情感反應(yīng)的適切性。此外，還需注意與情感淡漠和精神運(yùn)動(dòng)遲滯造成的表達(dá)困難相區(qū)別。檢查時(shí)應(yīng)特別注意詢問其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性，即一天中是否大部分時(shí)間都存在，這種情況是否每天都是如此。檢查躁狂或抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)注意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗(yàn)。 注意患者有無與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺，以及有無人格解體和非現(xiàn)實(shí)感。雙相障礙患者的意識(shí)一般是清晰的，但病情十分嚴(yán)重者可有輕度的意識(shí)障礙。 精神檢查包括通過言語交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語言、感知和意識(shí)等精神活動(dòng)，以及通過觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者不可或缺。 對(duì)躁狂發(fā)作尤其是病情嚴(yán)重者，精神檢查的困難之處是他們往往受精神癥狀的影響，接觸交談常因注意力不能集中，言語活動(dòng)過多或激惹發(fā)怒而難以順利進(jìn)行。同時(shí)，也不要忽略其他伴隨癥狀，如焦慮癥狀、精神病性癥狀等。 雙相障礙有兩種基本發(fā)作形式：抑郁和躁狂。對(duì)過度興奮及進(jìn)食不好者應(yīng)注意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。 由于雙相障礙無特異性生物學(xué)指標(biāo)，故體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查按一般常規(guī)進(jìn)行，結(jié)合病史資料，為排除雙相障礙可能由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致，以及為了解藥物治療的禁忌證及不良反應(yīng)的空白對(duì)照，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。家庭患病成員的藥物治療史可能有助于臨床上的藥物選擇。若為陽性，應(yīng)繪制家系圖。女性應(yīng)了解月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處。個(gè)性特征要注意是否明顯外向性、易激惹、沖動(dòng)。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)常伴有焦慮癥狀，這種情況會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依賴、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。 要警惕心境癥狀由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別是40歲以后初發(fā)躁狂者。 應(yīng)詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時(shí)間、主要的不良反應(yīng)及療效。 應(yīng)詳細(xì)追問發(fā)作次數(shù)及臨床特點(diǎn)，包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁，或是兩相癥狀同時(shí)存在。 應(yīng)詢問既往是否有過類似的發(fā)作，或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài)，哪怕是非常輕度的、不典型的發(fā)作。 主要詢問近期有無不良生活事件的發(fā)生，如工作變動(dòng)、婚戀變故等，以及對(duì)患者的影響，并注意弄清這些社會(huì)心理因素與精神癥狀在發(fā)生時(shí)間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。 雙相障礙的起病年齡比較早，一般以45歲以下居多，若首次發(fā)作為躁狂相，年齡常更早，在20歲左右。這些基本原則，適用于包括雙相障礙在內(nèi)的各種精神疾病。因此，要根據(jù)所獲得的信息做出正確判斷。