【正文】 。該藥也可與碳酸鋰合用。但劑量要相應(yīng)減小。 (2)不良反應(yīng)：治療初期常見的不良反應(yīng)有復(fù)視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。少見的不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹等。偶見白細(xì)胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異常，黃疸等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎也有過報(bào)道。其他尚有心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等。大劑量中毒可引起精神錯(cuò)亂、譫妄甚至昏迷。處理措施為洗胃、服用活性炭和對(duì)癥支持治療。 (3)用法與注意事項(xiàng)：口服吸收慢，半衰期約25小時(shí)左右。為了減少胃腸道反應(yīng)，應(yīng)緩慢增加劑量。治療劑量為600～l 200 mg／d，分2～3次口服。治療血藥濃度為6～12ug／mL。維持劑量為300～600 mg／d，血藥濃度6ug／mL。突然停藥可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)逐漸減量停藥。長期應(yīng)用應(yīng)定期檢查肝功能、血常規(guī)及尿常規(guī)。孕婦、哺乳期婦女，有骨髓抑制病史及心、肝、腎功能損害者禁用。青光眼及老年患者慎用。 (4)藥物相互作用：卡馬西平可誘導(dǎo)某些藥物如強(qiáng)力霉素、口服抗凝劑、丙戊酸鹽、氟哌啶醇等的代謝，降低這些藥物的療效。本品與苯妥英鈉可相互加快其代謝。丙氧酚、紅霉素等可抑制本品的代謝，使血藥濃度升高，易引起中毒反應(yīng)。 由于常規(guī)心境穩(wěn)定劑在療效與不良反應(yīng)方面存在一些局限性，一些新的抗抽搐藥被試用于雙相情感障礙，已有臨床研究顯示下列抗抽搐藥具有一定的心境穩(wěn)定劑作用，但尚未被公認(rèn)，對(duì)雙相情感障礙的預(yù)防復(fù)發(fā)作用還有待于證實(shí)。在常規(guī)心境穩(wěn)定劑療效不好時(shí)，目前可以考慮換用或加用以下候選藥物。 (Larnotrigine) 為抗抽搐藥?？膳c其他心境穩(wěn)定劑合用治療雙相快速循環(huán)型及雙相抑郁發(fā)作。也可作為難治性抑郁的增效劑。對(duì)雙相抑郁的療效可達(dá)。72％，但對(duì)雙相躁狂療效不好。治療劑量50～500 mg／d，分次服用?？诜孜?。半衰期約24小時(shí)。蛋白結(jié)合率55％。對(duì)藥酶無自身誘導(dǎo)作用?？R西平、苯妥英鈉等可加速其代謝，使半衰期縮短至14小時(shí)；而丙戊酸可抑制其代謝，使半衰期延長至59小時(shí)。主要不良反應(yīng)有皮疹、共濟(jì)失調(diào)、抑郁、復(fù)視、困倦、無力、嘔吐及眼球震顫。 5 (Topiramade，妥泰) 為新的抗抽搐藥。一些聯(lián)合治療的開放研究證實(shí)托吡酯具有抗躁狂作用。Marcotte(1998)對(duì)58例療效不佳雙相障礙患者進(jìn)行臨床研究，在原來藥物治療的基礎(chǔ)上加用托吡酯，劑量為25～400 mg／d，平均每曰200 mg，結(jié)果36例(％)明顯或中度改善。44例快速循環(huán)型患者中，23例(52％)有明顯或中度改善。Chengappa等(1999)對(duì)20例原用心境穩(wěn)定劑無效的雙相障礙患者加用托吡酯治療，60％的患者顯示出療效，YMRS的減分率在50％以上。也證實(shí)托吡酯對(duì)抑郁癥狀及快速循環(huán)有效，其抗躁狂效果要優(yōu)于抗抑郁效果。治療劑量多為’100～300 mg／d，分2～3次口服，有些患者可能需要更高的劑量。口服吸收快，2小時(shí)達(dá)峰濃度，半衰期約2l小時(shí)。不良反應(yīng)有食欲減退、認(rèn)知損害、乏力、嗜睡等。少見不良反應(yīng)有口干、感覺異常、味覺異常、消化不良、體重減輕、共濟(jì)失調(diào)、抑郁、流涎等。 (Cabapentin) 對(duì)雙相躁狂發(fā)作具有治療作用?；颊邔?duì)常用心境穩(wěn)定劑缺乏療效時(shí)可加用本品。治療劑量為800～l 800 mg／d，最高可達(dá)2 400 nag／d，半衰期約5小時(shí)，應(yīng)分3次口服。不良反應(yīng)主要有嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。 第二代抗精神病藥物中的氯氮平(ClozapinIe)、利培酮(]Risperidone)、奧氮平(Olanzapine)與奎硫平(Quetiapine)也可能具有抗躁狂與抗抑郁的心境穩(wěn)定作用，在雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期治療階段，可作為補(bǔ)充或輔助治療措施與常規(guī)心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。除氯氮平有確切的療效外，其他藥物尚需更多的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究評(píng)價(jià)，另外，對(duì)伴有精神病性癥狀時(shí)，可以臨時(shí)選擇聯(lián)用本類藥物。這類藥物對(duì)雙相障礙的預(yù)防作用尚無資料。 (1)氯氮平：能較好的控制急性躁狂，且起效迅速。臨床資料顯示對(duì)急性躁狂的有效率在59％～86％，平均67％。臨床上主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合應(yīng)用，但也有單用氯氮平有效的報(bào)道。對(duì)快速循環(huán)與混合型具有較好的治療效果。治療劑量每曰100～400 mg，分次口服。但過對(duì)或靜、抗膽堿作用、體重增加、誘發(fā)癲癇、粒細(xì)胞缺乏癥及引起2型糖尿病等不良反應(yīng)使其應(yīng)用受到一定的限制。 (2)奧氮平：已有少數(shù)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，奧氮平對(duì)躁狂狀態(tài)和混合性發(fā)作的療效顯著優(yōu)于安慰劑。如Tohen等(1999)的研究發(fā)現(xiàn)，％，％，治療劑量范圍5～20mg／d，分次口服。不良反應(yīng)有體重增加，引起2型糖尿病及血脂增高等。 (3)利培酮：一些研究資料表明，躁狂癥患者對(duì)曰劑量6 mg以下的利培酮聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療具有較好的耐受性和治療反應(yīng)。aaengappa等(1999)綜合9項(xiàng)臨床研究資料顯示利培酮并用心境穩(wěn)定劑對(duì)躁狂癥的總體有效率達(dá)70％，比氯氮平有更好的耐受性和安全性。治療劑量范圍2～4 mg／d，分次口服或頓服。常見不良反應(yīng)有與劑量相關(guān)的錐體外系癥狀，血催乳素水平增高，鎮(zhèn)靜，頭暈等。 (4)奎硫平：初步臨床研究發(fā)現(xiàn)與鋰鹽合用治療雙相躁狂發(fā)作具有較好的療效，與鋰鹽合用氟哌啶醇的療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)較少。治療劑量范圍400～700 mg／d，分次口服。主要不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈及體位性低血壓。 藥物治療之前或用藥初期，應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，血液和尿液，肝腎功能和甲狀腺功能等檢查。藥物選擇應(yīng)結(jié)合癥狀特點(diǎn)、雙相的發(fā)作類型、軀體狀態(tài)、年齡、過去治療反應(yīng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)狀況來考慮。 對(duì)雙相障礙I型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。如果既往對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。 對(duì)快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，因其對(duì)鋰鹽缺乏理想的反應(yīng)，則應(yīng)首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。 對(duì)雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時(shí)也可短期合用抗抑郁劑。 對(duì)難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效劑。 苯二氮革類藥中的氯羥西泮(Lorazepam，羅拉)和氯硝西泮(clonazepam)具有抗躁狂作用，兩藥有起效快和作用時(shí)間較短的特點(diǎn)，并能注射給藥。臨床上在躁狂發(fā)作治療的早期階段，常與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，以控制興奮、激惹、攻擊等急性癥狀，在心境穩(wěn)定劑的療效產(chǎn)生后即可停止使用。這些藥物并不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。 口服易吸收，2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期10～18小時(shí)?？诜┝繛?～12 mg／～3次口服。不良反應(yīng)主要有頭暈、疲勞、不安等。 口服易吸收，1～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期19～30小時(shí)?？诜┝繛?～12mg／d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1～2 mg，每曰1～2次。不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過速及皮疹等。 對(duì)于具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者，也可在治療早期階段短期聯(lián)用心境穩(wěn)定劑與第一代抗精神病藥。第一代抗精神病藥中的氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，且效果較好。治療劑量應(yīng)視病情嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng)而定。病情嚴(yán)重者可肌肉注射氯丙嗪，每曰100～150 mg，分1～2次給藥；或用氟哌啶醇肌肉注射，每曰2～3次，每次5～10 rag。氟哌啶醇可能增加鋰鹽的神經(jīng)毒性作用，兩藥大劑量合用可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高熱、意識(shí)障礙和可逆性腦損害，這些表現(xiàn)既像鋰中毒，又像抗精神病藥的惡性綜合征。 mmol／L。聯(lián)合第一代抗精神病藥可能影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁，因此不宜長期維持用藥。在雙相障礙治療中，若需要長期使用抗精神病藥，則以選用第二代抗精神病藥物為宜。Miller等(2001)在開放對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)利培酮及奧氮平不論單用或與心境穩(wěn)定劑合用，其對(duì)躁狂及精神病性癥狀療效均較第一代抗精神病藥物為好，且不良反應(yīng)更小。 對(duì)于難治性雙相障礙患者，特別是難治性雙相快速循環(huán)發(fā)作患者，候選的心境穩(wěn)定劑、鈣通道拮抗劑、甲狀腺激素、5HT1A受體拮抗劑(如丁螺環(huán)硐、心得靜)等，可考慮做為增效劑與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑聯(lián)合試用。 鈣通道拮抗劑常用的有維拉帕米(Verapamil，異博定)和尼莫地平(Nimcdipine)。有研究表明它們對(duì)躁狂癥狀有效，對(duì)抑郁癥狀也有一定的療效。主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性雙相障礙。維拉帕米口服吸收良好，半衰期約9小時(shí)，治療常用劑量80～240 mg／d，分2次口服。不良反應(yīng)主要有血壓下降、心動(dòng)過速、頭痛、惡心、嘔吐、便秘等。治療期應(yīng)注意血壓和心電圖的變化。尼莫地平用量40～90 mg／d，分2～3次口服，偶有一過性頭暈頭痛、面部潮紅、胃腸不適等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)避免與口受體阻斷劑或其他鈣離子拮抗劑合用。 甲狀腺激素主要有三碘甲腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(Thyroxin，T4)，或國產(chǎn)粗制甲狀腺素。應(yīng)用甲狀腺素時(shí)，應(yīng)注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏，以不超過130次／分為限。同時(shí)，注意不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4～6周后停藥(有甲狀腺功能低下者除外)。主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相Ⅱ型的難治性抑郁患者。粗制甲狀腺素為每曰40～80 mg，T3的劑量為每曰25 ug，～50 ug。T4的劑量為每曰80～200 ug。兩藥的不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過速、血壓升高、面紅等。 已有一些開放研究表明，心得靜(Pindolol)能增強(qiáng)5羥色胺重?cái)z取抑制荊(SSRIs)的抗抑郁作用。 臨床上可以作為一種抗抑郁藥的增效劑用于雙相抑郁的治療。 聯(lián)合治療的藥物組合要注意藥物的相互作用對(duì)療效和安全性的影響(參考附表34)。 在雙相障礙治療中，應(yīng)用抗抑郁劑可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)應(yīng)慎用抗抑郁劑。如抑郁癥狀十分嚴(yán)重、且持續(xù)時(shí)間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。一般可首選幾元轉(zhuǎn)躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，而盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)的三環(huán)抗抑郁藥。萬拉法新和米氮平等的轉(zhuǎn)躁狂作用尚欠清楚。 對(duì)雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑。 對(duì)雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作患者，心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑合用可取得較好效果。由于雙相II型輕躁狂的癥狀多很輕，如社會(huì)功能無明顯受損，且患者樂于處在輕躁狂狀態(tài)的話，可以考慮對(duì)此類患者不用心境穩(wěn)定劑而單獨(dú)使用5羥色胺再攝取抑制劑或丁胺苯丙酮(Framoes等，1996)。 對(duì)于雙相障礙的嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂，以及無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作，電抽搐治療是起效迅速、安全有效的最佳選擇之一。特別是對(duì)拒食、木僵、有嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn)的病人，更應(yīng)優(yōu)先采用。對(duì)于極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受的病人，以及因軀體疾病不能接受藥物治療者，也可以考慮使用電抽搐治療。治療前應(yīng)適當(dāng)減少藥物的劑量。 電抽搐治療包括有抽搐和無抽搐兩種形式，電極放置部位可為單側(cè)或雙側(cè)額部或頹部。有研究表明，電極放置在額部對(duì)認(rèn)知功能的影響較小。存在以下軀體情況或疾病可增加治療的危險(xiǎn)性，采用有抽搐治療必須十分慎重：妊娠，大腦占位性病變和其他顱內(nèi)壓增高的病變，活動(dòng)性顱內(nèi)出血，不穩(wěn)定性心臟病，動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，視網(wǎng)膜脫落，嗜鉻細(xì)胞瘤，可能導(dǎo)致麻醉意外的疾病(如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和肝腎疾病)，新鮮骨折等。老年JL童、孕婦、體弱多病者。若病情需要，以采用無抽搐方式進(jìn)行治療為宜。 電抽搐治療的常見并發(fā)癥有頭痛、惡心、嘔吐和記憶減退，一般不必處理，嚴(yán)重者可采取對(duì)癥治療，記憶減退在數(shù)周后可自行緩解。少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥有呼吸暫停延長，處理方法為立即人工呼吸和吸氧。有抽搐治療的準(zhǔn)備和操作不當(dāng)有可能造成下頜脫臼和胸椎壓縮性骨折。 許多雙相障礙病人即使在心境正常時(shí)也可能存在社交、婚姻、職業(yè)和認(rèn)知功能方面的障礙；另一方面，單純使用以藥物治療為主的生物學(xué)治療，即使治療方法正確，病人的依從性良好，也往往不足以控制癥狀，仍然有較高的復(fù)發(fā)率，并造成較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，雙相障礙的治療方法中有必要進(jìn)行心理治療。 多年以來，一些研究(包括少數(shù)隨機(jī)、雙盲研究)在藥物治療的基礎(chǔ)上，輔助使用心理治療，發(fā)現(xiàn)合并心理治療的療效要優(yōu)于單用藥物治療，表現(xiàn)在服藥依從性較好，病情的穩(wěn)定性較強(qiáng)，再住院率較低，心理社會(huì)功能較好。其中對(duì)抑郁的治療和預(yù)防效果明顯優(yōu)于躁狂。所用心理治療的理論派別主要是支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療和短程精神分析治療，治療形式包括個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療和小組治療。至于各種治療理論和治療方式的適應(yīng)證，因?yàn)檠芯抠Y料有限，目前尚不能得出結(jié)論。但是有兩點(diǎn)比較明確：①服藥依從性是心理治療的一個(gè)重要內(nèi)容，因?yàn)?5％以上的復(fù)發(fā)與未堅(jiān)持服藥有關(guān)；②發(fā)病后第一年是病人了解和適應(yīng)疾病、恢復(fù)自知力和提高治療依從性的關(guān)鍵時(shí)期。 6雙相障礙治療規(guī)范化程序 雙相障礙的治療遠(yuǎn)較抑郁障礙困難，其治療仍以藥物治療為主，并輔以心理治療。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，治療雙相障礙主要使用心境穩(wěn)定劑，但其他各類精神藥物均可能在雙相障礙的不同發(fā)作類型中使用。近年來，各類精神藥物發(fā)展迅速，而同一類中不同化學(xué)結(jié)構(gòu)、不同藥理作用的品種較多，且雙相障礙的藥物治療多采用聯(lián)合用藥。因此，藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及藥物相互作用等問題成為關(guān)注的焦點(diǎn)。此外，臨床實(shí)踐中不合理用藥的現(xiàn)象普遍存